关节镜下后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折的治疗

武宏,刘大林,陆胤,刘志强,陈韶峰,万马

(上海市大华医院骨科,上海 200237)

后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)损伤常为强大暴力所致,PCL损伤后不仅造成关节后直向不稳,还可导致膝关节旋转不稳,随着对PCL组织解剖结构以及生物力学认识的深入,现在越来越趋向于早期进行 PCL修复,以恢复其稳定性,避免出现关节早期退变[1]。大家对于单纯 PCL损伤的治疗方式尚有争议[2]。我们自2008年10月至2009年6月采用关节镜下钢丝或 6号 Ethibond聚乙烯线修复 7例PCL胫骨附骊点撕脱骨折,均无 PCL实质部损伤,取得良好结果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例,男6例,女1例;年龄27～48岁,平均31.5岁。致伤原因：运动伤5例,交通伤2例。均为急性损伤,受伤至手术时间5～7d,后抽屉试验Ⅱ度阳性6例,Ⅲ度阳性 1例。骨折按M eyer′s分型[3]ⅢA型6例,Ⅳ型1例。内固定材料钢丝组5例,6号Ethibond聚乙烯线组 2例。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉,患者取平卧位,大腿根部放置充气止血带。常规关节镜检查,明确合并损伤。建立后内侧和后外侧人路：将镜头从前外侧入路插入到后内侧室,监控下建立后内侧入路。从后内侧人路插入交换棒,穿过后纵隔到后外侧室。将镜头从后内侧入路插入到后外侧室,监控下建立后外侧入路。通过后内侧人路检查 PCL中部的损伤情况。显露 PCL胫骨附着部位：从后外侧入路插入刨刀到后外侧室,随着镜头回抽至后内侧室,将刨刀插入后纵隔。刨除 PCL胫骨附着点后上方的部分后纵隔,显露 PCL胫骨附着区。为了避免损伤后侧区域附近的血管组织,先用刨刀将后纵隔组织从PCL上分离,随后将刨刀开口向上,进行刨除。建立胫骨隧道：从后内侧入路进镜,从前内侧入路进 PCL胫骨隧道定位器,穿过 PCL和前十字韧带的间隙到后室。从胫骨近端内侧面钻入外侧胫骨隧道的定位导针;随后将PCL胫骨隧道定位器穿过 PCL和股骨内髁的间隙放置到后室,再平行地钻入内侧胫骨隧道的定位导针。两胫骨隧道内口中心均位于关节线下 1cm,相距约 15mm,分别在 PCL附着点内侧和外侧。与胫骨纵轴成 45°钻入导针,随后用4.5 mm钻头扩出相应胫骨隧道。钻胫骨隧道时,从后外侧入路进保护器到后室置于导针顶端,以避免钻头突然穿出,损伤后侧血管组织。固定物的拉入和固定：Ⅲ A型6例患者采用 6号Ethibond聚乙烯线或钢丝于 PCL附骊点处骑跨骨块交叉固定,1例Ⅳ型患者因附骊点处骨块粉碎,采用钢丝穿过附着于骨折块上的韧带实质后交叉固定,钢丝或缝线通过胫骨隧道引向胫骨前方,完全伸膝位,将骨块复位后,内固定物拉紧固定在胫骨前方隧道外口之间的皮质上并打结(见图1),检查PCL的位置、张力和固定稳定性。

图1 PCL附骊点撕脱骨折Ⅲ型内固定钢丝后方及侧方图

1.3 术后处理 术后2d拔除引流,弹力绷带固定3d,完全伸膝位石膏固定 6周。术后6周开始膝关节活动度操练以及本体感受训练。

2 结 果

本组病例均获随访,随访时间12～18个月,平均15.6个月。按照国际膝关节文件记录委员会(intemational knee documentation committee,IKDC)对膝关节的功能进行评价分析,末次随访时 IKDC评分从术前全部明显异常(D级)改善至术后正常(A级)6膝、接近正常(B级)1膝。所有患者术后2～3个月经X线检查均获骨性愈合,平均骨性愈合时间2. 7个月。后抽屉试验6例Ⅲ A型阴性,1例Ⅳ型Ⅰ度阳性。均无伸膝受限,屈膝活动度100°～ 130°,平均 121°。

典型病例 1：男,48岁,交通伤 4 h入院。入院诊断：左膝后交叉韧带止点撕脱骨折,Ⅲ A型(见图 2)。术后5 d在硬膜外麻醉下行关节镜下 6号 Ethiband聚乙烯线后叉韧带止点修复术。术后随访14个月X线片(见图3),无伸膝受限,屈膝活动度 130°,后抽屉试验阴性。

典型病例 2：男,35岁,运动伤 2 h入院。入院诊断：右膝后交叉韧带止点撕脱骨折,Ⅲ A型(见图 4)。术后3d在硬膜外麻醉下,关节镜下后叉韧带止点钢丝修复术。术后X线片(见图5)。术后随访12个月(见图6),无伸膝受限,屈膝活动度120°,后抽屉试验阴性。

图2 术前X线片及 CT片示 PCL止点撕脱骨折

3 讨 论

PCL在解剖形态上可分为相对独立的两束：前外束和后内束。前者直径大约是后者的两倍。前外束在屈膝时较紧张,伸膝时较松弛;后内束则相反。生物力学试验证明,PCL是膝关节屈伸及旋转活动的主要稳定结构。PCL功能不全常导致膝关节运动学异常,引发关节退变,特别是髌股关节和内侧室退变[4],临床必须进行适当治疗。汪颖等[5]报道胫骨平台后髁骨折 12例,其中合并 PCL附着部撕脱骨折8例,无 PCL实质部损伤,采用后内或后外侧入路直视下复位内固定治疗,获得满意的复位和疗效。但传统切开手术剥离范围大、创伤大,术后易形成广泛瘢痕、关节腔内黏连以及膝关节僵硬等。近年,随着关节镜技术的快速发展,PCL损伤在关节镜下微创手术成为主流,并取得了很好的临床效果。皇甫小桥等[6]采用关节镜下缝线固定加强术选择性治疗 13例单纯PCL损伤患者,术后随访12～18个月,平均14.5个月。无伸膝受限,屈膝活动度平均128°。

图3 6号 Ethibond聚乙烯线 PCL止点撕脱骨折修复术术后 14个月随访X线片

图4 术前X线片示PCL止点撕脱骨折

图5 钢丝修复 PCL止点撕脱骨折术后X线片

PCL损伤在所有膝关节韧带损伤中占3%～ 20%。其中70%常合并其他韧带损伤,30%为单独损伤。无论在处理PCL急性损伤,还是对于陈旧性损伤进行 PCL重建时,对于膝关节其他韧带的整体情况进行全面的检查与了解,同时正确处理其他合并韧带损伤对于保证疗效非常重要。关节镜可行关节腔探查,灌洗关节腔,清除关节积血,并发现关节腔内合并伤,明确诊断。

图6 术后1年内固定钢丝拆除后X线片

Ⅰ度、Ⅱ度 PCL损伤目前趋向保守治疗,Ⅲ度损伤尤其是合并有 PCL胫骨附着点撕脱骨折的病例,临床上一致认为应早期手术治疗。PCL胫骨撕脱骨折患者,根据 Meyer′s分型[3],Ⅰ型、Ⅱ型骨折移位较小可考虑采取保守治疗;Ⅲ型、Ⅳ型骨折移位程度大,尤其ⅢB型骨折,骨块翻转移位,应积极行止点修复手术,纠正后直向不稳,使由于不稳定所造成的关节其他部位的损害和股四头肌萎缩,终致膝关节功能不断丢失的程度控制在最小。骨块的复位固定,既可使PCL解剖复位,还可通过撕脱骨块与撕脱部位间的骨-骨间同种组织的牢固愈合,可使韧带的修复固定变得更为可靠。本组 7例患者,关节镜检查证实均为单纯 PCL止点撕脱骨折,其中Ⅲ A型6例,Ⅳ型1例,采用镜下钢丝或Ethibond聚乙烯线止点修复术后,平均随访 15.6个月,无伸膝受限,屈膝活动度100°～ 130°,平均 121°,疗效优良。Ethiband聚乙烯线强度强于钢丝[6],且无需再次手术取出,值得应用,但本组患者例数较少,尚需进一步验证。我们认为对于Meyer′sⅢ型骨折或粉碎性的Ⅳ型骨折,如骨块横径小于8 mm,采用缝线或钢丝内固定为较佳适应证;对于较大骨块,如横径大于8mm时,缝线或钢丝内固定则欠牢固,为避免复位后骨块再次移位,采用松质骨螺钉或可吸收螺钉更为合适,且内固定操作上更为简单[7,8]。 PCL有着较丰富的血液供应和本体神经支配,不仅是膝关节后侧重要的静力稳定结构,也是调控膝关节动力稳定的重要传感器,因而术中应注意保护 PCL固有的血液供应与神经支配。此外 PCL修复术中骨道位置的定位及制作与手术疗效直接相关,是临床重建失败与翻修的主要原因[9,10]。

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