应用On-table重建技术治疗桡骨头粉碎骨折疗效分析

赵光辉,王浩,刘曙光,孙相祥

(西安市红十字会医院创伤骨科,陕西西安 710054)

桡骨小头骨折是临床上较为常见的肘部骨折,它属于关节内骨折,约占17%～19%[1]。其受伤的机理往往是在跌倒时,上肢处于外展、肘关节处于伸直位时手掌着地,由于提携角的影响,使肘关节处于强大的外翻应力,致使肱骨头撞击桡骨头而致其骨折[2]。肘部也可由直接暴力或通过力的传导而致肘部其他部位的骨折、脱位、韧带或骨间膜损伤。随着对桡骨小头在肘关节外侧柱稳定作用重要性的认识和内固定技术的发展,以及人们对肘部外伤后功能恢复要求的提高,对复杂桡骨小头骨折的处理不再局限于以前的石膏外固定或桡骨小头切除,传统的桡骨小头切除术引发多种远期并发症,越来越多的学者主张对可以保留的桡骨小头骨折采取内固定手术。粉碎桡骨小头骨折治疗不当可导致肘关节疼痛、肘关节不稳、旋转功能障碍等并发症。为了探索对复杂桡骨小头骨折进行内固定治疗的效果,我院自 2006年 12月至2009年12月对20例桡骨小头骨折采用切开复位微型接骨板固定术,取得良好疗效,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院自2006年12月至2009年12月收治桡骨小头骨折患者20例,其中男8例,女12例;年龄19～46岁,平均31岁;左侧6例,右侧14例。MasonⅢ型14例,MasonⅣ型 6例。受伤原因：车祸伤4例,高处跌伤2例,运动性外伤5例,生活性摔伤9例。所有患者均在伤后1周内予以切开复位内固定,随访时间为12～30个月(平均22个月)。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前给予患侧肢体局部制动,消肿对症治疗,同时完善各项术前检查,提高患者对手术创伤的耐受性。

1.2.2 手术方法 本组20例患者均采用臂丛麻醉,患者取仰卧位,常规消毒患肢,驱血后上气囊止血带。手术切口采用后外侧 Kocher入路,逐层切开皮肤、皮下组织、筋膜层,术中注意患肢旋前,可避免损伤桡神经深支。切开环状韧带和部分旋后肌,即可充分暴露桡骨小头。直视下将所有骨折块取出,包括一些通过软组织尚与干骺端骨膜相连的小骨折块。桡骨头骨折块取出后在手术台上进行精确复位,大骨折块用2～3枚螺钉固定并埋头处理,小块通过 0.8 mm克氏针进行临时固定,最终确切的固定通过微型接骨板固定。将桡骨小头用微型接骨板固定于桡骨上,接骨板安装在后外侧“安全区”[3]。 T型接骨板为微型接骨板,上横预弯为弧形,下竖视骨折在颈部的情况选择孔数,一般超过骨折线两到三孔,下竖预弯至与桡骨颈相匹配。直视下见骨折对位、对线良好,旋转活动不受限,C型臂X线机透视检查骨折对位对线良好后,冲洗伤口并修复环状韧带、关节囊等,逐层关闭伤口,常规放置引流管引流。

1.2.3 术后处理 术后石膏保护1周,常规应用抗生素2～3 d。24～48h拔除伤口引流管,鼓励患者于术后24 h进行肌肉自主收缩活动,拆石膏后功能锻炼,12～14d时拆线。

1.3 治疗结果

1.3.1 临床评价 根据患者肘关节的活动度、肌力、稳定度及疼痛情况(见表 1),按照 Broberg和Morrey的肘关节评分标准[4]进行评价,其中肘关节活动度的评分方法如下：肘关节屈伸评分=0.2×肘关节屈伸弧,满分27分;旋前评分=0. 1×旋前角度,满分 6分;旋后评分=0.1×旋后角度,满分 7分。此处屈伸弧的极限值定义为135°,旋前弧的定义为60°,旋后弧的定义为 70°。其余部分评分方法见表。满分为100分,95～ 100分为优,80～ 94分为良,60～ 79分为一般, 0～59分为差。同时观察骨折愈合情况、有无桡骨小头坏死以及异位骨化的发生。

表1 肘关节肌力量稳定性、疼痛情况评分方法

1.3.2 肘关节功能疗效标准 按 Metaizeau等[5]的肘关节功能疗效标准进行评价,优：功能无受限;良：屈伸或前臂旋前旋后受限小于20°;一般：屈伸或前臂旋前或旋后受限小于20°～40°;差：屈伸或前臂旋前或旋后受限大于40°。

2 结 果

本组20例患者均获得门诊随访,随访时间12～ 30个月,平均22个月。术后X线检查显示,解剖复位16例,近似解剖复位4例。伤口均未感染,一期愈合。骨折均达到骨性愈合。2例出现骨化性肌炎。1例肘部无力,其余无肘关节不稳,未见早期桡骨小头缺血性坏死,无桡神经损伤症状。肘关节屈曲平均 120°(90°～ 130°),伸直平均 40°(0°～85°),旋前平均70°(0°～ 90°),旋后平均 60°(10°～ 90°)。肘关节功能评分平均 87分(46～ 100分 ),其中优 6例,良 12例,差 2例,优良率为 90%。典型病例为一 25岁男性患者,影像学资料见图 1～ 2。

图1 桡骨小头粉碎性骨折术前X线片

图2 桡骨小头粉碎性骨折术后X线片

3 讨 论

3.1 骨折的分类及治疗原则 桡骨头骨折分类[6-7],国内外比较通用的是 1954年Mason提出的分类方法,Ⅰ型：骨折块较小或边缘骨折,无移位或轻微移位;Ⅱ型：边缘骨折,有移位,骨折范围超过桡骨头的 30%;Ⅲ型：桡骨头粉碎性骨折;

Ⅳ型：桡骨头粉碎性骨折伴随有韧带损伤或合并肘关节后脱位,其治疗存在挑战性。Hotchkiss在1997年根据患者的X线摄片表现、临床特征以及合并损伤的情况对Mason分类进行了细分改良,使得桡骨头骨折分型更为具体细致[8]。Ⅰ型：桡骨头或桡骨颈的轻度移位骨折。a)由于疼痛或肿胀使前臂旋转 (旋前 /旋后)受限;b)骨折的关节内骨折块移位小于 2 mm。Ⅱ型：桡骨头或桡骨颈的移位骨折(移位大于 2 mm)。

a)由于机械性阻挡或关节面对合不佳时活动受限;b)骨折粉碎不严重,可以采取切开复位内固定;c)骨折累及的范围超过了桡骨头的边缘。Ⅲ型：桡骨头或桡骨颈的严重粉碎性骨折。Ⅳ型：桡骨头粉碎性骨折伴随有韧带损伤或合并肘关节后脱位。Ⅰ型损伤很少需要手术治疗,采取早期活动的功能性治疗可以得到非常好的临床效果[9]。对于Ⅱ型骨折的治疗选择虽然还存在不同看法,但非手术治疗和手术内固定均有良好的结果。Ⅲ、Ⅳ型损伤则有手术指证,在治疗上是重点和难点。为了保留桡骨小头,恢复肘关节外侧支撑,维持肘关节的稳定,保证肘关节的功能,对于Ⅲ、Ⅳ型骨折的治疗观点也倾向于尽可能通过内固定方法保留桡骨小头。因为大多数学者认为桡骨小头切除会带来肘关节的外翻不稳、桡骨的进行性上移、下尺桡关节的紊乱、腕尺侧撞击综合征(ulnar impingement)以及继发的肘部和腕部的疼痛和无力等后遗症,所以很多学者支持切开复位内固定来治疗Ⅲ、Ⅳ型的桡骨小头骨折。如果骨折过于复杂,且肘关节的内侧稳定性良好,则可以考虑桡骨小头的切除或者行桡骨头假体置换。但是假体置换治疗桡骨小头粉碎性骨折尚缺乏大宗样本及远期疗效的评价,并且价格较为昂贵,还会引起假体置换常有的松动、磨碎等并发症,技术上也尚未普及。我们采用 Ontable重建技术及 T型微型接骨板内固定术治疗 MasonⅢ、Ⅳ型的桡骨头骨折,取得了较好的效果,随访结果满意。

3.2 On-table重建技术 On-table重建技术目前报道较少,Businger等[10]应用该技术治疗桡骨头MasonⅢ型骨折取得了较好的临床疗效。该技术主要是术中将所有骨折块取出,包括一些通过软组织尚与干骺端骨膜相连的小骨折块。将所有桡骨头骨折块取出后,放在手术台上进行直视下精确复位。大骨折块复位后可通过螺钉进行固定,并且进行螺钉埋头处理。小骨折碎块可通过0.8 mm克氏针进行临时固定,将所有骨折块固定为一个整体。该操作过程必须小心仔细,一次成功,绝对不能反复操作,以免造成再次骨折,影响固定的牢靠性及骨折愈合,同时必须解剖对位,保证关节面平整光滑,以免影响术后关节功能。最后将桡骨小头用微型接骨板固定于桡骨上,接骨板安装在后外侧“安全区”,注意桡骨的旋转功能。

3.3 损伤机制及解剖 杨云平等[11]在桡骨头应力传导作用的试验结果表明,当腕部受力时,仅有 15%～20%的负荷经尺骨传递,其余经桡骨传递。负荷使桡骨发生近侧移动和中段桡曲,增加骨间膜中部的紧张度,而将远端负荷传导至尺骨,最终肱尺关节传导了全部负荷的 43%,而肱桡关节传导全部负荷的57%。桡骨头在维持肘关节稳定中起着重要作用[12]。桡骨头是对抗肘关节外翻应力的次级稳定结构,仅次于肘关节尺侧副韧带。桡骨头骨折多由间接暴力造成,跌倒时手掌先着地,肘关节处于伸直和前臂旋前位,暴力沿前臂桡侧向上传递,引起肘部过度外翻,使桡骨头撞击肱骨小头,其反作用力使桡骨头骨折,严重暴力可使副韧带损伤及尺骨冠状突骨折,肱骨小头骨折的机会相对较少。

肘关节解剖上仅有一个关节腔,生理上却具有两种不同功能：旋转运动发生在上尺桡关节,屈伸运动发生在肱桡和肱尺关节。肘关节内侧副韧带呈扇形,分为三部：前部纤维加强环状韧带前侧,中部纤维最强韧,后部纤维也称 Bardinet韧带并被Cooper韧带加强,止于鹰嘴突,加强关节囊内侧。桡骨小头骨折属关节内骨折,未经整复尤其粉碎骨折容易导致局部畸形愈合,可导致肘关节功能障碍。肘关节创伤后伸屈功能障碍时有发生,伸直功能少许受限,生活和工作中的影响不甚显著;若屈曲不足90°,则吃饭、洗面、梳头等基本生活动作都将受到严重影响。

3.4 并发症的预防及处理 术中应注意不要过分暴露桡骨颈远侧或过度牵拉旋后肌,以免损伤桡神经深支;桡骨小头骨折因局部血液供应好,基本上能一期愈合,注意保护周围软组织,以免影响血液供应;肘关节异位骨化形成,可能与骨折损伤较为严重、出血较多、骨折延迟手术治疗、术后肘关节被动牵拉等原因有关,所以手术时机选择亦是避免并发症发生的重要环节,在手术时尽量减少对肌肉的牵拉损伤,术中彻底冲洗伤口,都对防止异位骨化的发生有一定作用[12],必要时可口服消炎痛来预防;定期复查X线片,了解骨折愈合情况,合理指导功能训练。

3.5 手术治疗体会 通过应用微型接骨板手术治疗 MasonⅢ型及Ⅳ型桡骨小头骨折后,我们体会：a)MasonⅢ型骨折的治疗需要根据情况进行治疗方法的选择。大部分患者可以直接复位内固定,但对于骨折块较多、复位困难的骨折,可以采取 On-table重建技术,将所有骨折块取出,然后在手术台上进行精确复位,大骨折块通过螺钉进行复位固定,使骨折尽量达到解剖复位,有利于骨折的愈合及肘关节功能的恢复;伴有骨间膜损伤时需要保留桡骨小头,否则会遗留严重的后遗症,因为桡骨小头的解剖完整性很重要,它能提供纵向稳定;关节腔一定要清除干净,以免引起骨化性肌炎,加重关节功能障碍;如果桡骨小头骨折严重粉碎,骨折过于复杂,而没有合并肘关节内侧韧带的损伤时可以切除桡骨小头,如果强行保留,可能造成术后骨折不愈合、肘关节疼痛及功能障碍。随着解剖学和生物力学研究的深入,人们对桡骨小头稳定肘关节的作用愈加重视,认识到桡骨小头不仅在骨间膜损伤时可防止桡骨向近端移位,而且在内侧副韧带损伤时是肘关节抵抗外翻应力的重要结构。加上骨科内固定物的改进和更新,临床上更多考虑对桡骨小头骨折进行切开复位内固定,尽可能保留桡骨小头。本组14例MasonⅢ型骨折患者,骨折碎块均较多,直接复位困难,所以采取On-table重建技术。术中将所有骨折块取出,其中 9例发现有较大的骨块,所以在手术台上进行精确复位,尽量达到解剖复位,关节面平整,通过螺钉进行固定,并且将螺钉进行埋头处理,术后经过功能锻炼后,有 6例患者肘关节功能达到正常,3例功能轻度受限。另外5例术中发现碎块较多,无法用螺钉固定,所以采用细克氏针临时固定,将所有骨折块固定为一个整体,然后再用接骨板固定。但是,由于骨折的有限固定,术后不宜大量功能锻炼,故肘关节功能受到一定影响。b)MasonⅣ型骨折,通常伴有邻近部位的骨折和韧带的损伤。如果合并冠状突骨折我们称为肘部三联征。肘关节没有明显的不稳定时通常不需要进行韧带的修复。肘关节不稳定的患者需要桡骨小头的解剖复位、可靠的内固定和修复损伤的韧带。本组病例中,其中有 6例为MasonⅣ型骨折,术中给予骨折复位内固定,未发现明显的关节不稳定,术后石膏固定,其中有 2例患者恐惧疼痛,拆除石膏后不愿主动关节活动,最终导致关节功能受限。

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