在胃镜介入下取出食道内异物的探讨

王炳亮

(岳阳市三人民医院 湖南岳阳 414000)

食道内进入异物是临床上常见的病例,传统的取物方法一般都是用硬质食道镜取出异物,该方法操作难度较大,对病人带来的痛苦也较大。在内镜技术不断完善以及器械设备不断普及的情况下,在胃镜介入下取出食道内异物的技术逐渐成熟,可以降低操作难度和减少病人的痛苦。笔者就本院2008年1月至2009年12月共56例食道进入异物的病人,在胃镜介入下取出食道异物方法谈谈我们的体会,作为抛砖引玉,敬请同行指教。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2009年1月至2009年12月共56例食道进入异物的病人,其中男性39例,女性37例,年龄6～72岁,平均41岁。食道进入异物到就诊时间最短1h,最长6d。进入食道的异物种类分别为:鱼刺18例,硬币12例,骨刺16例,纽扣4例,义齿4例,戒指2例。异物滞留部位大部分在咽喉下面食道的上段。

1.2 器械与方法

1.2.1 器械准备 采用电子胃镜(OLYMPUS GIF-XQ240、GIF-XQ260)、活检钳、异物钳、三爪钳、鼠齿钳、网篮、圈套器等,一般来说所用的取异物器钳要根据异物大小、形态、性质进行选择,遇到锐利的异物时,为保护消化道黏膜可选用套管、透明帽等。同时还要准备好止血剂、肾上腺素、氧气及其输氧设备、输液用液体药物等急救药品。

1.2.2 方法 对食道进入异物的病人,不能延误诊断时间,要随到随诊,首先详细询问病人或其亲属吞服异物的时间、性质、形态及数量,异物为何物;进行X线透视,观察异物大小、所在位置、形态特征,异物与邻近器官的关系,异物是否导致食道破损等基本情况。

在对病人进行取物手术前须禁食6h以上。明确病人无胃镜检查绝对禁忌证,对病人做好解释工作,解除病人思想顾虑。对于能够配合的大龄儿童和成年人按常规胃镜检查准备,告知取物时必须与医生配合的要点,口服利多卡因胶浆,如果病人特别紧张那么可以给予地西泮10mg及解痉灵20mg,使病人镇静。对于年龄较小的儿童和无法配合的病人,就在全麻下进行取物手术。取物时让病人左侧卧于手术床上,将衣领松开,有义齿的将其取下,头下垫适当高度的枕头,要求病人屈膝,将手自然放于胸前,头略后仰,利于胃镜进退。把牙圈放入病人口内,让病人紧紧咬住牙圈。按照常规办法缓慢循腔进镜,边进边仔细观察,一旦发现异物立即停止进镜,千万不能将胃镜超过异物,尽量让异物显露在镜前。在仔细观察异物的形状、位置及与周围关系后,选择合适的取出器。如果是圆形金属异物,如戒指、假牙、硬币、纽扣等,则采用异物钳,用钳夹牢异物一端后随胃镜一起慢慢退出;如果是形状不规则并且较大的异物,就要使用圈套器套住再慢慢随胃镜退出;若是异物一端直径大另一端小而光滑,而有锐利的尖角,在提取时要将光滑端先引出,用圈套器套住的一端位置不要超过1cm,不然退出咽喉部常有困难;若是球形较光滑的异物,用网篮套住就行了。在套取异物之后,要求病人配合医生把胃镜慢慢退出,胃镜退出时要使异物的纵向与食道平行。钳取异物时,力求牢固,常选择特定的支撑点,如金属异物的边缘、义齿的钢丝等。在胃镜与异物一起退出时,异物紧紧靠住内镜,不能留有间隙,不然就会发生异物与胃镜脱位现象,在异物通过咽喉部位时,适当将病人的头部后仰,使咽喉部位与口咽成一条直线,也可以要求病人连续咽口水,以利异物顺利取出。由于食道上段异物取出时病人恶心难忍,容易将胃镜滑出咽喉部,此时助手应用左手固定胃镜,右手操作,以提高异物取出的成功率。

2 结果

对于56例食道存在异物的病人在胃镜介入下取物,54例病人的异物顺利取出,有2例异物为义齿异病人,由于在取义齿的过程中损伤了食道,发生了颈部皮下气肿,钳取异物失败,将病人转到外科手术治疗,胃镜介入下取物的成功率为96.4%。其中在取物过程中有4例由于进镜后注气致使食道发生扩张,异物从食道的中段直往下滑,直到滑至食道的下段后才夹住而成功取出;有6例在取出异物时食道黏膜破损有少量渗血,在取出异物后用去甲肾上腺素2mg+生理盐水20mL进行局部冲洗止血;有4例病人因为异物的较锐利的鱼刺,较长时间嵌顿在食道黏膜上,异物取出时发现食道黏膜开始糜烂,通过抗感染、禁食治疗都很快愈合。

3 护理体会

3.1 病因

从食道的生理学解剖特点来看,整个食道有3个生理性狭窄区。位于咽与食管相续处,正对第6颈椎体下缘,距离门齿大约15cm处,为食道的第一狭窄区,这是由于环咽肌收缩所致,是最狭小处内径约为1.5cm,是异物在食道中嵌顿几率最高处。第2个狭窄区,位于主动脉和气管分叉的后方,相当第10胸椎平面,距中切牙约40cm处,也是食管内异物易存留处;第3个狭窄区位于食管穿过膈的食管裂孔处。人们在进食或误吞异物容易卡在这3个狭窄区。根据临床的有关统计数据报道,发生食道内异物有50%～80%都嵌顿在第二狭窄处,嵌顿在第一狭窄区相对少一些,嵌顿在第三狭窄区非常少。

如果病人进食时速度过快,加上注意力不集中,在没有仔细咀嚼食物的情况下就咽下,往往会出现食物中的鱼刺、骨刺或其它异物嵌顿在食道狭窄处;再有少数病人是由于自残故意吞入异物嵌顿在食道狭窄处。病人食道中嵌顿异物之后会出现咽下疼痛、吞咽困难,大多数病人不能进食,有的严重到危及生命,因此必须及时取出异物。

3.2 术前准备

从病人来到医院开始,医生就要高度重视,首先要安抚病人及其家属,稳定病人的情绪。再详细询问食道中所留异物的时间、性质、形态及数量,异物为何物;一般要进行经食道X线和钡棉检查,钡棉检查之后食道有钡棉残留,可以判断食道异物的位置。告诉病人及其家属实行禁食、禁水,做好术前准备。还要根据不同年龄、不同文化、不同职业的病人进行有针对性的心理护理,详细讲解胃镜下取异物的方法、优点及必要性和配合要领,消除病人的紧张恐惧心理,使病人以良好的心态接受治疗,并与病人签下知情同意书。

3.3 术中观察

在取异物的过程中由于医生全神贯注地实施手术,不能很好地观察病人的整体反应,这时病人的病情变化主要靠护士的观察,特别是病人的一些有无意识的情绪改变,如口唇发绀、喉头痉挛、屏气等现象,若是出现这些现象,要马上暂停手术。这是缺氧症状,要进行供氧处理,在病人缺氧症状缓解后再行手术。我院的56例手术过程中有2例出现口唇发绀、屏气现象,在及时供氧之后症状缓解,手术顺利完成。在手术过程中还要注意观察异物在钳住移出过程中一定要缓慢稳定,不能让异物划伤食管黏膜。

3.4 术后护理

在食道的异物取出之后要嘱咐嘱病人多卧床休息,如果是锐利异物在取出之后应再进镜观察,看是否对于食道有损伤,若是没有损伤病人在2h后可以进食;若是食道有损伤,在术后2h只能进冷流质食物,最好的纯牛奶,这是高蛋白食物,可以在消化道形成一层保护膜,对修复创面有利于,还应该开适当的抑酸剂和黏膜保护剂进行治疗;对于食道黏膜损伤严重的,要禁食、住院观察、监视病人生命体征的变化,特别注意是否有活动性出血,及时服用抗溃疡和抗生素药物。

3.5 健康教育

食道进入异物是一种常见病种,在进食的过程中要细嚼慢咽,不能暴食暴饮。若遇到骨刺类的食物,不要匆忙惊慌,仔细咀嚼慢慢把骨刺吐出;有义齿的老年人,注意食物的种类,最好不要吃黏性很强的食物,有损坏的义齿要及时修正,在睡觉之前取下义齿;教育儿童千万不能把扣钮、硬币及较小的玩具等放入口中。在误咽异物进入食道之后,千万不能强行用饭团、馒头、韭菜等吞咽,这样容易加重食道损伤,加重病情,增加取出异物的难度,要立即送医院及时将异物取出。

从我院的56例食道进入异物病人胃镜下取出的回顾性分析来看,食道异物在胃镜介入下取出是可行的,比硬质食道镜取物更加简便、成功率高、病人痛苦小。

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