经Hardinge入路小切口行全髋置换的临床体会

柳卫阳

(江西省万安县中医院骨科 江西万安 343800)

全髋置换术的手术入路有多种[1]。我院自2007年至2010年,采用经Hardinge入路,小切口行全髋置换79例,取得满意结果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组79例,男52例,女27例。年龄:43～82岁,其中,股骨颈骨折(头下型,GanlenⅢ期)38例,股骨头坏死35例,其他6例(包括类风湿关节炎1例,强直性脊柱炎3例,先天性髋关节发育不良2例)。

1.2 手术方法

采用硬膜外麻醉,对髋外展困难,内收肌挛缩者,先行耻骨处内收肌腱切断术。取健侧卧位,患侧朝上;行双髋同时置换者,取平卧位。以大转子为中心,作8cm纵形一切口,大转子上下各4cm,切开近端后向髂后上棘,弧形转向后上。切开阔筋膜张肌以后,顺着纤维走向切开臀中肌和股外侧肌,臀肌左大转子附着部位作为一整体向前推开。切除部分前方关节束,摆锯垂直股骨颈,在大转子上方2cm处截骨,取出股骨头,内收屈曲,外旋髋关节,即可暴露髋臼及大转子顶端。假体安放完毕后,用克氏针或布巾钳在大转子处打数个缝合孔。引线缝合劈开的臀中肌以及股外侧肌。术后患肢轻度外展,穿丁字鞋。3d后可坐起。2周后均可下床扶双拐,部分负重行走。

2 结果

本组切口长约7～10cm,手术时间80～120min,平均90min,术中髋臼及股骨近端均显露良好,平均失血量200mL。无重要血管,神经损伤,随访均达半年以上,无髋关节脱位,除早期因不熟练出现3例髋外展较健侧轻度乏力外,余均与健侧比较无明显异常。全部能独立负重行走,有4例出现伤肢大腿疼痛,经抗骨质疏松治疗后缓解,未发现假体松动、下沉,采用Harris评分达92分。

3 讨论

对于手术入路的选择,与手术医师的习惯与经验有关[1]。需要讨论的是如何做到入路便捷,创伤小,暴露容易,安放假体方便,术后功能恢复好,并发症少。前方经缝匠肌及阔筋膜张肌之间入路损伤小,但对股骨近端显露困难,不适合肥胖病人及关节挛缩者;后方入路不涉及外展装置,但容易出现髋节后脱位,且臀后易污染,不便护理[2]。以往Hardinge外侧入路,因要劈开臀中肌,可能导致髋外展乏力。我院经过参考文献及临床总结,注意了术中注意要点。有效地避免了此种情况发生。

(1)充分松解阔筋膜张肌,必要时加横形切口,降低切口张力。对关节挛缩者,给予关节囊切除及松解。

(2)在臀中肌及股外侧联合腱性组织上顺肌纤维方向劈开,并将其作为一个整体向前翻开,损伤小,修复容易[1]。

(3)向上劈开臀中肌控制在距大转子顶端上方4cm安全范围内,避免损伤臀上神经分布,引起臀中肌麻痹。

(4)切断臀中肌大转子附着时,尽量限制在大转子前方,不要过度靠后。

(5)适当扩大松解股骨外侧的范围,有利于暴露髋臼,减少臀中肌近端切开需要。

(6)大转子钻孔引线方便缝合复原,并用维荞线缝合,避免缝线断裂失效,并有利于外展肌修复。

(7)术后穿丁字鞋,可减轻缝合臀中肌处的张力。

总之,熟练掌握手术要点,经Hordinge入路小切口行全髋骨换术具有入路快,创伤小,并发症少,适用范围广。能充分满足全髋置换需要,值得临床推广。

[1]吕厚山.现代人工关节外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:518～533.

[2]黄强民.外侧入路行全髋置换68例体会[J].实用骨科杂志,2009:459～460.