肝胆外科病房深部白色念珠菌感染73例报告

宾泽民

(东安县中医院 湖南永州 425900)

近年来,随着高效广谱抗生素的联合应用,免疫制剂、肾上腺皮质激素及各种导管介入性治疗的开展,使深部真菌引起的感染明显上升,也给临床治疗带来极大困难。为了探讨其临床特点,本文回顾性分析了2006年1月至2010年1月我院肝胆外科病房73例深部白色念珠菌感染患者的临床资料,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组73例,其中男45例,女28例;年龄34～49岁,平均42岁。原发病为:急性重症胰腺炎26例、肝胆胰腺恶性肿瘤16例、急性梗阻性胆管炎13例、肝内外胆管结石10例、肝脓肿8例。全部病例有深部真菌感染的临床表现,并经一次或多次血、尿、粪、体液和各种引流液的标本培养有阳性结果。深部真菌感染的诊断参照卫生部医院感染监控小组制定的《医院感染诊断标准(试行)》[1]。

1.2 既往用药分析

在发生深部真菌感染之前,患者均使用过2种或2种以上的抗生素,最多的达到8种,用药时间8～43d。使用过皮质类固醇激素的患者15例,用药时间4～21d。

1.3 治疗方法

确诊后,均予以抗真菌治疗。氟康唑,首剂400mg/d,次日起200mg/d,连续2～4周。两性霉素B,首剂5mg,次日起每天增加5mg,逐日增至25mg,以控制病人症状为宜,连续2～4周。同时加强支持治疗,并根据患者病情及药敏结果调整临床用药,注意监测肝、肾功能。

2 结果

治疗两周后,73例患者中,58例患者真菌培养复查阴性,临床症状减轻,好转出院;占(79.5%),死亡15例(其中6例自动出院后死亡),病死率为20.5%。

3 讨论

目前我国深部真菌感染居院内感染的第3～5位,外科是发生率最高的科室[2],并呈逐步上升且趋向复杂化,常导致致死性终末感染[3]。其高危因素主要是:(1)人口的老龄化;(2)广谱抗生素的广泛应用,导致严重菌群失调,真菌大量繁殖,有学者认为抗生素是直接促进其大量繁殖和毒性发挥作用的主要因素[4];(3)皮质类固醇激素的滥用;(4)抗肿瘤药物的使用;(5)有严重的基础疾病;(6)器官移植后皮质类固醇激素及免疫抑制剂的应用;(7)侵入性治疗手段的使用等等。

深部真菌感染的主要致病菌多是条件致病菌,包括念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等,其中念珠菌占全部真菌感染的大约80%[5]。念珠菌可在正常人群的胃肠道和口咽部及胆囊等部位定植,而在住院患者中,定植率可高达50%～70%以上,其中白色念珠菌是口咽部和消化道最常见的定植菌。由于白色念珠菌能分离出磷脂酶A和溶血磷脂酶,前者能将机体上皮细胞破坏,使真菌很容易侵入机体的细胞内进行繁殖,后者由该菌株分离出来,以保护其自身的生长繁殖,因而使其成为念珠菌感染的主要菌种。氟康唑为三唑类抗真菌药抗菌谱广,毒性低,半衰期长,口服吸收生物利用度达到90%,是临床深部念珠菌感染的及预防的首选抗真菌。近年来由于氟康唑广泛用于预防高危患者的真菌感染,耐药率日益上升。伊曲康唑与伏立康唑也是三唑类抗真菌药,适用于耐氟康唑的念珠菌以及曲霉菌感染,肝肾功能损害等副作用少,尤其适用于多器官功能不全的重症患者,耐药率低效果好。

缺点是价格比较昂贵临床应用受到一定的限制。两性霉素B曾经是治疗深部真菌感染的首选药物,它的抗菌普广几乎能覆盖所有真菌,但由于其副作用多,毒副反应大,尤其是肾毒性严重的限制了其临床应用,随着新一代三唑类抗真菌药的广泛应用目前两性霉素B在临床上的应用日益减少。深部真菌感染一旦发生,往往病情重、疗程长、预后差。因此,应提高认识,对高危人群保持警惕,在积极治疗原发疾病的基础上,注意患者营养和免疫功能的支持,合理使用抗生素,增强无菌操作的意识,预防交叉感染,密切观察病情变化,及早诊断治疗等等,对一些高危患者应根据病情尽早采取经验性用药,将深部真菌感染控制在最低限度。

[1]中华人名共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)[S].中华医学杂志,2001,81(5):314～320.

[2]何跃明,吕新生,艾中立,等.重症急性胰腺炎合并深部真菌染诊断和防治[J].中华普通外科杂志,2003,18(6):327～330.

[3]李从荣,彭少华,李栋,等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究[J].中华医院感染学杂志,2002,12(7):485～487.

[4]牛富华.侵袭性真菌感染临床诊断方法的评价[J].临床肺科杂志,2006,11(3):346.

[5]Radentz WH.Opportunistic fungal infections in immunocom-promised hosts[J].J Am Acad Qematol,1989,20(6):989.