输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中、下段结石260例①

车吉忠 万银绪 张永富 赵阳 徐延凯

(滨州医学院烟台附属医院泌尿外科 山东烟台 264100)

2007年3月至2010年10月,我院应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中、下段结石260例,治疗效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组260例。男性198例,女性62例,年龄16～82岁,平均40.2岁。所有患者术前均行B超和(或)KUB(腹部平片)检查,部分患者行IVP(静脉肾盂造影)检查明确诊断。输尿管中段结石172例,下段88例,其中双侧28例。阳性结石156例,阴性结石104例;结石直径3～22mm,平均9.2mm。急性肾绞痛发作106例,息肉生长30例。

1.2 手术方法

德国WOLF8.0/9.8F硬性输尿管镜,瑞士EMS气压弹道碎石机,采用连续性硬膜外麻醉或腰麻,膀胱截石位,在直视下经输尿管镜向输尿管口插入斑马导丝作引导,镜体前端反转180°,使输尿管镜前端的尖端向下,导丝将输尿管口的游离缘挑起,袋装生理盐水作冲洗液,将输尿管镜轻柔地由内下向外上推入输尿管,基本上在直视下进行。进入输尿管壁段后,将镜体复位,减少灌注液量,避免过高的水压使结石上移。边进镜边观察,保持输尿管管腔总在视野的正前方。输尿管镜到达结石下方后仔细观察结石大小、形态、硬度、周围炎性反应及是否合并有炎性息肉等情况。若息肉阻挡手术视野,影响碎石,可以用输尿管抓钳钳除。随后经输尿管镜工作通道插入直径1mm气压弹道碎石杆行气压弹道碎石,以1.8～2.0Kpa的压力脉冲式击发,将结石击碎,碎石后详细观察有无输尿管损伤、出血,确定无损伤及碎石满意后(所有碎石块都在3mm以下),将较小碎石冲出,较大颗粒可用取石钳夹出,术后常规放置双“J”管2～4周和双腔导尿管2～3d。拔双“J”管前常规复查KUB,若有结石残留,则于术后2周开始行体外冲击波碎石治疗。

2 结果

260例输尿管中下段结石患者,248例被粉碎,占95.4%(248/260),一次彻底清除率87.3%(227/260),平均碎石时间(12.4±5.6)min,术后4周复查腹部平片结石清除率为100%。7例结石上移至肾盂,置管行体外冲击波碎石。5例因结石远端狭窄、扭曲致输尿管镜不能插入,改开放手术。全部病例无输尿管穿孔、撕脱及感染等严重并发症,肾积水病例全部改善。

3 讨论

泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病,输尿管结石约占上尿路结石的65%,其中输尿管中、下段结石约占输尿管结石的42%[1]。目前对输尿管结石的治疗方法主要有:开放性手术、ESWL、输尿管镜气压弹道碎石。输尿管镜下气压弹道碎石是上世纪90年代始用于临床的腔内碎石新技术,由于其对黏膜只产生轻微损伤,且无长期的不良影响,具有高效、安全、并发症少、操作简单等特点,已成为输尿管中下段结石的首选治疗方法[2～3]。

能否顺利将输尿管镜插入输尿管内并到达结石部位是手术成功的关键。而碎石过程中结石上移是碎石失败的主要原因,特别是输尿管中上段结石易上移入肾盂内导致碎石失败[4]。笔者认为,碎石时注意以下两点可防止结石上移:(1)常规保持头高臀低15～20°角倾斜体位,进镜后减少灌注水流量,碎石时可采用间歇性灌注,只要能保持视野清晰即可;(2)结石较小时,应使碎石杆前端压住结石进行碎石,如果出现结石上移,应当及时将结石拉到一固定位置后再行碎石治疗。在输尿管镜置入以及气压弹道碎石的过程中不可避免会损伤输尿管粘膜,从而引起输尿管粘膜充血水肿,再加上碎石块的梗阻,极容易引起输尿管引流不通畅,进而引起继发性感染,并可出现肾区疼痛表现。术后常规留置DJ管具有内支架和引流的双重作用,而且有助于排出小结石,减轻肾积水,改善肾脏功能,以及对输尿管狭窄的预防都有重要作用。本组260例输尿管中下段结石患者,总成功率95.4%,与杨小淮等[5]报道92.5%相一致。5例因结石远端狭窄、扭曲致输尿管镜不能插入,碎石失败。7例因结石上移至肾盂,置管行体外冲击波碎石。所有病例均无输尿管穿孔、撕脱及感染等严重并发症。

输尿管镜下气压弹道碎石对输尿管中下段结石治疗具有微创、安全、成功率高、并发症少、术后恢复快等优点,可作为输尿管中下段结石的首选治疗方法。

[1]陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:864.

[2]曹正国,诸禹平,苏红,等.现代微创手术治疗输尿管上段结石[J].中国内镜杂志,2007,13(10):1052～1055.

[3]田义华,谭锐,赵鲁平,等.气压弹道碎石术在输尿管结石治疗中的应用[J].西部医学,2008,20(6):1158～1160.

[4]Golubchikov VA,Sitnikov NV,Sidorov OV,et al.Effects of pressure and flow rate of irrigation liquid on hydrodynamics of the upper urinary tract in contact ureterolithotripsy [J].Urologiia,2005(1):53～56.

[5]杨小淮,程向阳.气压弹道碎石治疗输尿管结石67例临床分析[J].中华全科医学,2010,8(3):307～308.