胆囊切除术致胆管损伤8例报告

杨洪信

(河南省濮阳市中原油田第七社区第一医院 河南濮阳 457164)

胆囊切除术是腹部外科最常见的手术之一,遇有肝外胆管及血管的解剖变异并局部病理改变时,术中发生胆管损伤的机率增高。本院2000年6月至2010年10月在行开腹胆囊切除术时共发生胆管损伤8例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共8例,男5例、女3例,年龄36～68岁,平均年龄50岁。8例中胆囊结石、慢性胆囊炎4例,胆囊颈部结石嵌顿并胆囊积液4例。

1.2 手术情况

8例中6例为择期手术,2例为急诊手术,术中发现损伤6例,另2例分别于术后第5、7天发现。胆管损伤类型:横断伤4例(50%),胆管壁部分损伤3例(37.5%),误缝误扎1例(12.5%)。

2 结果

所有病例均行手术治疗,6例术中发现立即进行,另2例分别于术后第5、7天再次手术。治愈7例,继发胆汁性肝硬化1例,未发生死亡病例。

3 讨论

3.1 胆管损伤的原因

胆囊炎症反复发作致Calot三角区组织水肿、增厚、严重粘连时手术极易损伤胆管,本组8例中有4例与此有关,其中1例因损伤胆囊血管出血,术中反复缝扎止血致使胆总管被完全缝扎。胆囊颈部结石嵌顿并与胆总管粘连,出现Mirizzi综合征,肝(胆)总管因粘连移位,切除胆囊时将肝(胆)总管误认为胆囊管切断,本组2例属此种情况。解剖变异也是造成胆管损伤的原因之一,本组1例为胆囊管与右肝管平行并以结蹄组织形式并行一段距离后汇入肝总管右臂,1例为胆囊管斜形跨过胆总管的前方汇入肝总管左臂。术者经验不足,追求手术速度及麻醉不满意均是造成胆管损伤的原因。

3.2 胆管损伤的处理

在遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”基本原则的基础上,尽早恢复胆肠通路恒久的完整性和通畅性是胆管损伤处理的通用原则和最终目标[1]。术中及时发现并处理胆管损伤对预后极为重要。方法为:(1)误扎误缝时立即拆除缝线,留置T管支撑引流,防止胆管狭窄;(2)胆管壁损伤局限、边缘整齐,且胆管无狭窄可行胆管单纯修补,否则应行胆管修补加T管支撑引流;(3)对于肝外胆管横断伤,可行胆管端端吻合加T管支撑引流术,如张力较大可松解周围组织再作吻合,如松解无效则须行胆总管十二指肠吻合或胆管空肠Roux-en-y内引流术。胆管对端吻合时胆管应对好、不能扭曲、不能有张力、胆管壁不能缝合太多,防止内翻,针距0.3cm左右。胆肠吻合时应采用前后左右“四针缝合法”,缝线从开口里进外出、线结打在腔外,以达到黏膜对黏膜吻合。

3.3 胆管损伤的预防

(1)提高医师责任心,充分认识到胆道手术潜在的风险及胆管损伤后果的严重性。(2)加强医师基础理论知识的学习,熟悉胆道的各种解剖变异,重视外科基本功的训练。(3)严格掌握开腹胆囊切除的手术时机及适应证,麻醉选择适当,切口大小适宜,术野显露良好。(4)术中正确辩认肝外胆管结构及Calot三角区,特别是胆囊管、肝总管及胆总管之间的关系,吴金术[2]指出胆囊切除应重视前三辩、后三辩,检查切除胆囊有无“三岔口”。(5)术中组织严重炎症水肿、局部解剖关系不清时可考虑行胆囊造口或顺逆结合切除胆囊。(6)术中发生胆道大出血时应手法控制出血后直视下止血,以免盲目钳夹损伤胆管。(7)术中怀疑解剖异常或胆管损伤,可行术中胆道造影、术中超声或胆道镜检查。(8)手术结束前将干纱布垫于术野区数分钟,检查纱布有无黄染,以提高术中损伤的发现率。术后常规放置腹腔引流管,有助于早期发现胆管损伤并及时处理。

[1]张永杰.医源性胆道损伤的再手术治疗[J].中国实用外科杂志,2006,26(3):173～176.

[2]吴金术.吴金术肝胆胰外科[M].长沙:中南大学出版社,2003:54.