青光眼术后浅前房原因分析和处理

张红石

(河南省鹤壁市淇滨区第一人民医院眼科 河南鹤壁 458030)

青光眼滤过手术(小梁切除)后发生的浅前房并发症几乎是不可避免的。由它引起的后果,如:晶状体混浊影响术后视力,虹膜前、后粘连、角膜混浊、水肿,甚至是失代偿等等。认真分析浅前房的原因和及时正确的处理,对于手术的成功与否起着重要的作用。现将我院两年住院的青光眼72例97眼滤过术后的34眼出现浅前房情况做一下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文所报告的72例97眼青光眼小梁切除术后的病例全为2007年6月至2009年9月在我院住院的病人。年龄42～74岁,平均58岁。男性32例41眼、女性40例56眼。急性闭角型青光眼38例49眼;慢性闭角型青光眼25例33眼;开角型青光眼9例15眼。术前眼部情况:所有病例术前均使用单一或联合使用降眼压药物及缩瞳剂,及后、所有病例术前均使用单一或联合使用降眼压药物,皮质类固醇药物视眼部病情而定。其中75眼术前眼压21mmHg以下,22眼为32～35mmHg之间。瞳孔情况;31眼>5mm,29眼在4～5mm之间,37眼<3 m m。

1.2 方法

所有病例都在手术显微镜行小梁切除术。其中36例46眼在小梁切除术中使用丝裂霉素C(MMC),其余均未使用。术后每日换药。在裂隙灯下检查眼部,包括球结膜滤过泡、角膜、前房、瞳孔、晶状体、眼压及眼底。对术后2～3d前房形成不良的,眼表用荧光素染色检查,必要时做B超检查,以便及时发现问题。换药时点用复方托吡卡胺眼液,必要时使用1%阿托品眼液,活动瞳孔。根据术后炎症反应情况给予球旁或结膜下注射地塞米松2.5mg加庆大霉素2万U。

1.3 浅前房的判定标准

按照Fiore等[1]前房分度法,分为4度;(1)0度:晶状体与角膜接触;(2)I度:全虹膜与角膜接触;(3)II度:周边虹膜与角膜接触;(4)III度:无虹膜与角膜接触。

2 结果

2.1 术后浅前房发生的情况

本文统计72例97眼术后34眼发生浅前房,发生率为35.05%,其中未使用丝裂霉素的小梁切除术为9眼;联合丝裂霉素的小梁切除术者为25眼。0度浅前房2眼;I度浅前房11眼;II度浅前房15眼;III度浅前房6眼。观察浅前房出现的时间在术后第2天后,其中19眼在术后第2天;12眼在术后第3天;3眼发生在术后5d以后。原因;房水滤过过强14眼、结膜滤过泡漏9眼、术后炎症明显反应4眼、脉络膜脱离3眼、恶青2眼,查找不到原因者2眼。

2.2 处理及预后

术后出现浅前房34眼中,4眼行结膜瓣修补术,1眼行晶状体切除术加人工晶体植入术加前房充气术,1眼行玻璃体抽液术加前房注入平衡液,术后前房渐形成。其余针对情况使用1%阿托品及复方托吡卡胺眼液扩瞳,全身或局部应用皮质类固醇,静脉点滴205甘露醇250mL,每日1次,眼部包扎等治疗,大多数经4～5d的处理前房形成并稳定,个别7d以后形成。

3 讨论

青光眼是一种常见的致盲眼病,大多数类型的青光眼都是依靠手术治疗来控制眼压在一定范围内,阻止眼压过高对眼球及视功能的损害。术后并发症的出现往往关系到手术成功与否,尤其是浅前房这种并发症,可以给术眼带来许多不良后果。青光眼滤过术后发生浅前房的原因不是单一的。总而言之有房水渗漏、滤过超强、脉络膜脱离及术后炎症反应。浅前房的发生率各地各医院均有不同,一般在4.8%～70%之间。本文统计为35.05%。发生时间多在术后2～3d。浅前房或是前房形成迟缓常导致术眼组织一系列的病理改变,严重的影响视功能[2],对其处理不当或不及时就会出现如滤过泡消失、虹膜前、后粘连、房角闭塞、角膜失代偿及大泡角膜病变等等。

浅前房的原因和机制可能:(1)滤过强只是一种表象,实质是前房不能储蓄房水,眼后部压力过高,迫使玻璃体前界膜向睫状体前移,借推力使晶状体-虹膜隔前移,前房变浅[3],并不是滤过口或是滤过瓣膜松弛导致。由于虹膜根部的切除,房水原有的排除路径改变更加使前房得不到充实。(2)滤过泡渗漏是术中的并发症,由于操作者不够细心伤及结膜瓣或是缝合时不严密,导致房水不断从裂口处外流,逐渐形成浅前房。这应该是可以避免的。缝合结膜瓣时,尽可能少带浅层巩膜或是角膜组织,防止瓣膜滑脱。瓣的好坏与术后前房形成与否有密切关系[4]。(3)脉络膜和/或睫状体脱离所致浅前房。有的患者眼压在术前常规用药的基础上难以下降到较理想的手术范围,甚至根本就是高眼压(50mmHg以上)。这种状态下手术很容易发生脉络膜和/或睫状体脱离。原因是术中做小梁切口前没有行前房穿刺徐缓放出房水,眼压突然下降,脉络膜上腔呈负压状态,同时脉络膜血管通透性增加,液体存积脉络膜上腔或是小梁切除偏后,毛细血管损伤注入脉络膜上腔所导致[5]。术前用20%甘露醇静滴,术中采用球后睫状神经节阻滞麻醉不但可以减轻疼痛,还可以使房水产生减少,压迫眼球使之软化,前方穿刺缓慢放出房水,切除小梁时再次放出房水,以防止眼压突然下降,这样不但可以控制脉络膜和/或睫状体脱离的发生,还可以防止脉络膜上腔发生爆发性大出血等并发症。另外,术前持续高眼压,炎症反应明显和手术器械的刺激,使得术后虹膜睫状体炎症严重,睫状体上皮处于“休克”状态,分泌产生房水减少,也是术后暂时低眼压浅前房的一个原因。

以上种种情况都可以导致术后浅前房的发生,但有关的因素还有如年龄过大、小眼球、远视眼、睫状体和睫状突位置靠前,是瞳孔阻滞和房角发生闭塞的前提[6];晶状体过厚大和位置前移,后房压力大,增加了瞳孔阻滞,引起房角突然关闭而发生急性闭角型青光眼[7]。这是术前眼球的因素,导致术后发生浅前房的又一个因素。有时则是多种因素共同参与作用,术后出现一系列恶性循环的后果。因此,术前充分考虑到术后出现浅前房的可能性,积极控制眼压、炎症、制定手术方案。

对浅前房的处理,视发生的原因,有不同的治疗方案。滤过强无需特殊处理,只需正确对眼部施行一定压力的包扎,一般2～3d恢复,同时使用睫状肌麻醉剂和皮质类固醇等药物。本文34眼中有4眼是因为结膜瓣漏出现浅前房。1眼结膜瓣撕裂,这是操作时的失误,3眼因术中应用丝裂霉素C后,残液未能冲净,影响了结膜瓣的生长。所以尽量冲洗彻底。在显微镜下刮除结膜瓣下上皮,重新缝合后两天愈合,前房形成(III度)。脉络膜脱离的浅前房也是青光眼滤过手术后并发症。发生率多在10%左右。本文有3眼(8.82%)。可能因术中眼压下降太快,睫状体、脉络膜受刺激引起收缩,与巩膜之间的连接关系中断,血管渗血,使两者分离。对于脉络膜脱离,有人主张早期手术[8]。我们做法是药物保守治疗;卧床静休,结膜下注射强力散瞳剂,看瞳孔扩大的情况注射次数,球旁注射地塞米松2.5mg加庆大霉素2万U,静脉使用甘露醇,包扎术眼,促使脉络膜上腔的积液吸收,使晶状体-虹膜隔后退。经处理6～8d后前房加深并逐渐稳定。低眼压的浅前房药物保守治疗很快会恢复。术后恶青的发生率虽然不高,但仅凭药物及散瞳效果很差。随着技术不断提高和先进设备出现,治疗效果大大提高。恶青出现时,用睫状肌麻醉剂和其他药物保守治疗24h内不好转时则手术。方法可选择;晶状体摘除术加后房人工晶体植入术、玻璃体切除术、玻璃体抽液加前房注气或是平衡液,术后应用脱水剂及抗炎处理,能收到好的效果。

综上所述,本人认为在术后处理浅前房,不如在术前、术中认识到发生浅前房的可能性,加以认真对待,防止其发生,尽管不能完全阻止。术前降眼压、消炎,术中缓慢放房水,是有必要的,可以起到防止术后炎症反应加重的作用。术后预防性使用抗生素、皮质类固醇及非甾体抗生素,活动瞳孔,可以避免虹膜前、后粘连,促使前房良好形成。

[1]Fiore PM, Richter CU, Arzeno G, et al. The effect of anterior chamber depth on endothelial cell count after filtration surgery[J].Arch Ophthalmol,1989,107:1609～1611.

[2]周文炳.临床青光眼[M].北京:人民卫生出版社,1982:290～294.

[3]刘磊,王涛,李志辉.睫状环阻滞性青光眼的超声生物显微镜检查[J].中华眼科杂志,1998:178～181.

[4]吴振忠,蒋幼芹.眼科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1994:23.

[5]汪军,陈红,张舒心.青光眼滤过术后浅前房的临床探讨[J].中国实用眼科杂志,2004,22:376.

[6]杨晖,林振德,陈秀琦,等.年龄对睫状突位置及高度影响的初步研究[J].中国实用眼科杂志,2000,18:694～697.

[7]王宁利,周文炳,叶天才,等.原发性闭角型青光眼的临床研究[J].中华眼科杂志,1995,31:133～136.

[8]张心舒,刘磊.青光眼治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1998:132～133.