胫骨平台SchatzkerIII型骨折关节镜监控下微创手术治疗与传统手术治疗的疗效比较

蒋聚华 童作明 郑权 周斌辉 王穗源 姚京辉

(湖南省娄底市中心医院 湖南娄底 417000)

胫骨平台骨折因为属于关节内骨折,常须手术治疗,以求关节面的解剖复位。SchatzkerIII型,由于平台周边骨质完整而中央凹陷,常规切开复位内固定手术切口长,创伤大,可破坏膝关节周围封闭的软组织环境导致术后粘连、潜在的关节不稳,关节内术野不清造成对骨折形态的误判、剥离范围过大引起组织愈合困难,因而选择关节镜技术以最小的侵入方式完成骨折复位和坚强固定的方法成了我们治疗的首选。结果现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

A组:为2002年7月至2010年10月应用切开复位螺钉内固定术治疗SchatzkerⅢ型胫骨平台骨折40例。B组:2008年10月至2010年9月,应用关节镜技术治疗胫骨平台骨折SchatzkerIII型11例。均为闭合骨折。A组中男27例,女13例;年龄17～67岁,平均36岁,半月板损伤10例,前交叉韧带部分损伤9例,内侧副韧带部分损伤3例。B组中男9例,女2例;年龄18～66岁,平均39岁,半月板损伤3例,前交叉韧带部分损伤1例,内侧副韧带部分损伤1例。2组受伤至手术时间均为2～7d。

1.2 手术方法

A组行传统开放性手术,常用髌旁弧形切口向胫骨远端延伸,切口平均长度12.5cm,横行切开外侧半月板胫骨韧带,拉开半月板显露骨折处,于平台下开窗,翘拨骨折复位后植骨填充,并应用1～3枚半螺纹松质骨拉力螺钉固定,在C-型臂X光机证实骨折复位、固定满意后,放置引流,闭合伤口。

表1 2组术后Rasmussen膝关节评分标准

B组行关节镜辅助下手术。患者取仰卧位,连续硬膜外麻醉。患侧大腿根部扎止血带,驱血后维持350mmHg压力,取关节镜前内、前外标准入路,前外入路插入30°镜头,冲洗腔内积血,先行关节内全面检查、诊断及评估,明确半月板、韧带损伤情况以及结合术前对X线及CT片的分析以确定胫骨平台关节面的主要塌陷部位及程度。塌陷的骨折块可通过小的皮质骨窗抬高。应用前交叉定位器定位塌陷的骨折块,将1枚克氏针插入移位的骨折块。于关节线下约3～5cm胫骨结节外下方做一2cm直切口,以10mm空芯钻钻入形成一骨性隧道,不穿透关节面,然后,应用冲顶器小心扣击推升塌陷的骨折面,复位的情况可经关节镜准确的观察到:先推升中央部位的塌陷,然后在塌陷区的周围位置逐次推升复位,以恢复胫骨平台的解剖完整性,并将塌陷的胫骨平台下松质骨夯实,所形成的骨缺损可用自体髂骨、异体骨或羟基磷灰石充填。经皮拧入6.5mm骨松质螺钉固定封闭骨隧道及拉紧。然后根据关节内损伤情况在关节镜下行半月板、交叉韧带及侧副韧带的修补。

术后处理。术毕均加压包扎,术后常规使用抗生素3～7d,术后指导患者行股四头肌等长锻炼,3d后CPM机辅助下患膝关节持续被动活动,2周内达到屈膝90～120°,术后第3天关节腔注入施沛特,此后注入施沛特每周1次,5次1个疗程。术后4～12周内扶双拐免负重下地行走,完全负重时间依复查X线片骨折愈合情况而定。

表2 2组患者治疗情况比较(±s)

表2 2组患者治疗情况比较(±s)

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2 结果

A、B2组全部患者均获随访,随访时间4～24个月,平均15个月。所有骨折全部愈合,平均愈合时间为3.5个月。采用按照Rasmussen膝关节评分标准对2组治疗效果进行评定结果,见表1。2组治疗情况比较,见表2。

用SAS 6.12统计软件处理(检验水准:a=0.05,双侧检验)。

3 讨论

3.1 手术选择

手术的目的都是要求:关节面解剖复位、坚强内固定、早期患肢功能锻炼,少的软组织剥离。传统的胫骨平台骨折切开复位手术切口长、创伤大,膝关节会产生一定程度的粘连。术后膝关节僵硬,有的需再行膝关节粘连松解术。而在关节镜辅助下治疗胫骨平台骨折,最大限度地减少了手术并发症的发生。当骨折伴有膝关节内半月板损伤及韧带损伤时,应用膝关节镜,既可辅助完成骨骼手术又可同时行半月板损伤及韧带损伤的手术。

3.2 关节镜辅助手术的优点

关节镜治疗胫骨平台骨折的优势在于:关节镜手术和有限切开植骨及经皮拧入螺钉均属微创手术。具有微创、安全、并发症少的优点。就是通过较小的关节镜入路,全面直视关节内的情况,评估关节内所有损伤；彻底冲洗关节,清除关节内淤血,完全显露关节内骨折形态,以利于镜下直视复位；切口小,减少软组织的剥脱、保持皮肤的完整性,减少组织坏死和感染的可能性,避免膝关节周围封闭组织的破坏导致的关节不稳或关节粘连；减少了软组织的分离和对其的干扰,就可以不必考虑半月板的附着问题和软组织分离带来的病损。传统的骨折开放手术,需常规打开关节腔,切口长,术中软组织切开广泛,对关节结构破坏大,创伤反应重,不利于功能恢复。并易发生伤口感染、皮肤坏死、内固定外露等严重并发症。关节镜治疗胫骨平台骨折最大的优势在于处理骨折的同时可以对关节内其他结构的损伤进行准确的判断和相应的处理。可充分利用关节镜的优势,在微小切口下可完成对半月板,前交叉韧带,和相邻关节面检查修复等多个手术操作。在此方面关节镜技术具有其他治疗方法无法比拟的优势。

3.3 关节镜辅助手术的缺点及局限性

较大开放骨折不适合。在关节镜下行胫骨平台骨折的处理,灌注液可能顺骨折间隙渗入软组织,可能增加筋膜间隙综合症的发生率。术中应尽量降低灌注压,缩短手术时间,筋膜间隙综合症处理的关键在于早期诊断和处理。

3.4 手术疗效

手术疗效与患者的术后处理有很大关系,故术后应用CPM机行患膝关节持续被动活动,关节腔注入施沛特等治疗,只有医师的正确指导和患者的积极配合才能最终达到理想的治疗效果。

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