儿科临床合理用药论述

乌绰然

(包头市石拐区医院儿科 内蒙古包头 014070)

1 临床抗生素不合理使用的表现

(1)无论感染还是非感染疾病,只要有病就用抗生素。

(2)无论什么感染,都用广谱抗生素。

(3)无论疾病性质,大都用静脉注射,而且剂量过大,疗程过长。

(4)不考虑抗生素的抗菌特征,随意联合使用。

(5)使用一些在儿童期禁用,慎用或已被淘汰的药物。

(6)和其他药物如病毒唑,维生素等混合在较大量的液体中静滴

2 药物吸收

2.1 婴幼儿对药物的吸收与成人也不尽相同

口服药物的吸收与胃肠道生理特点有关,婴幼儿胃内酸度仍低于成人,3岁左右才达成人胃液pH;胃容积1岁时达40mL/kg左右,但仍小于成人;6～8个月胃肠开始蠕动,胃排空时间较新生儿缩短,在十二指肠吸收的药物吸收时间快于新生儿,但仍比年长儿和成人慢。对危重病儿,为及时达到有效血药浓度,宜用注射方法给药。婴幼儿期还易发生消化功能紊乱,要注意与急慢性胃肠炎、药物引起腹泻等的区别。

2.2 药物分布

儿童的体液总量从新生儿的80%,到1岁时降到70%,仍高于成人的55%～60%。细胞外液从新生儿的45%,到6个月时为42%,1岁时为35%,均高于成人的20%,水溶性药物在细胞外液浓度被稀释。新生儿脂肪含量随年龄增长而有所增加,幼儿脂溶性药物分布容积较新生儿期大。婴幼儿体液调节功能较差,细胞外液比重又大,其水和电解质代谢易受疾病及外界因素影响,要注意脱水时药物分布和血药浓度的变化。婴幼儿血脑屏障功能较差,某些药物可进入脑脊液。

2.3 药物代谢

婴幼儿期药物代谢的主要酶系肝粒体酶、葡萄糖醛酸转移酶的活性已成熟。特别是使药物和葡萄糖醛酸结合的酶的活性,在胎儿期缺如,新生儿期日趋完善,而到婴幼儿期已达成人水平。婴幼儿期肝脏的相对重量较大,新生儿期为3.6%,6个月为3.9%,1岁时达到4%,约为成人的2倍,因此,幼儿药物的肝脏代谢速率高于新生儿,亦高于成人,使很多以肝脏代谢为主要消除途径的药物t1/2短于成人。

2.4 药物消除

婴幼儿期肾小球滤过率和肾血流量迅速增加,6～12个月可达成人水平,肾小管排泌能力在7个月～1岁也接近成人水平。肾脏在全身的比例,婴幼儿期为0.7%,1～2岁0.74%,略高于成人的0.42%。由于婴幼儿药物肝脏代谢速率与肾排泄快,一些以肝脏代谢为主要消除渠道的药物总消除速率也较成人快,使不少药物t1/2短于新生儿,如茶碱新生儿t1/2为13～26h,幼儿为4.6h,成人为5～10h。

3 儿童生理特点和用药关系

儿童期包括3～12岁儿童,这一期的生理特点是生长发育较前缓慢,10岁前体重每年平均增长约2kg。儿童期的末期,由于内分泌的改变使生长发育特别快,第二性征开始出现,进入青春发育早期,开始向成人期过渡。这一时期,可以说服患儿主动服药,对一般病症能用口服药达到治疗目的就尽量避免注射给药,以减轻患儿的痛苦与家长的负担。注意取量的准确性和防止药物误入气管或误用药品等意外事件的发生。

儿童期新陈代谢旺盛,代谢产物排泄快,但对水、电解质调节能力差,易受外界或疾病影响引起平衡失调,如利尿剂可能引起低钠、低钾现象,低氧血症、酸中毒时可以增加异丙基肾上腺素的毒性反应,发生室性心动过速。特别要注意药物是否影响儿童听力、注意力、营养吸收等,长期用药是否影响生长发育,例如长期使用某些含激素的药物对生长发育产生的影响。这一时期容易产生各种意外中毒,必须注意用药安全。特别按体重计算的剂量,对年长儿有时剂量可能偏大,故一般在考虑年长儿药物剂量时可选用在有效剂量范围内偏小一些,并其总剂量不应超过成人剂量。儿童生理在各生长发育阶段变化显著,应用任何药物,都必须考虑到这些变化。

4 青春发育期儿童生理与用药特点

儿童进入青春期后,由于内分泌的改变,生长发育特别快,第二性征开始出现,各组织器官逐渐趋于成人。目前由于我国的传统习惯和医疗条件,该期的儿童患病不再纳入儿童专科治疗。

5 儿科临床用药应注意的问题

5.1 严格掌握适应证

由于儿童正处于生长发育阶段,身体各方面比较娇嫩,组织器官尚不成熟,生理功能尚不完善,抵御外界侵袭的能力极弱。因此选择药物时应充分了解患儿的生理和病理情况,严格掌握适应证,精心挑选疗效确切、安全、不良反应小、服用方便、价格低廉的药物。特别要注意对中枢神经系统、肝、肾功能有损害的药物,尽可能少用或不用。选用抗菌药物时,原则上应根据病原菌种类及细菌药敏试验的结果而定。急需治疗的患儿在未获得病原菌及药敏试验结果前,可根据患儿的临床症状、感染部位、发病场所、发病季节、原发病灶、基础疾病等认真推断最可能的病原菌,并结合当地细菌的耐药状况先给予抗菌药物经验治疗,待获得细菌药物敏感试验结果后,应立即给予调整。

5.2 根据儿童生理特点,选择适当给药途径

给药途径不仅影响药物的吸收,也关系到药物的分布和药物发挥作用的快慢、强弱及作用持续时间。应根据儿童各生长发育阶段的生理特点,慎重选择适当的给药途径。常用给药途径可分消化道给药和非消化道给药两大类。

5.2.1 消化道给药 (1)口服给药:口服给药是最方便、最经济、最安全的给药方法,除了作用于胃肠道局部的药物外,都要经消化道粘膜吸收以产生预期的药理作用。口服给药的吸收可受许多因素的影响,不易溶解及吸收慢的药物可能吸收不规则、不完全;刺激性的药物可引起恶心、呕吐;易被胃酸或消化道酶破坏的药物不能口服给药;食物等胃肠道内容物的量和性质可影响药物吸收;此外还受pH与肝首过作用的影响。由于影响口服吸收的因素较多,剂量不如注射剂准确,特别是吞咽能力差的婴幼儿,口服给药受到一定限制。(2)口腔给药:口腔粘膜上皮为多层扁平上皮细胞,仅舌表面及口唇部有角化现象,粘膜由脂质构成,能允许脂溶性药物通过。口腔粘膜分布有许多血管,口腔吸收药物通过颈内静脉到达心脏,不存在首过作用。口腔给药有舌下给药与颊粘膜给药。对于易在胃酸中灭活或存在首过作用而不适宜口服的药物可考虑口腔给药,如用于哮喘的异丙肾上腺素、治疗心绞痛的硝酸甘油等。(3)直肠给药:直肠在大肠下部,适用剂型为栓剂与部分灌肠剂。药物从直肠下部吸收后,不经过肝脏直接进入体循环,从而可保证那些易在肝脏代谢的药物的有效性。脂溶性的药物在直肠易于吸收,即分子型比离子型容易吸收。

5.2.2 非消化道给药 (1)静脉注射:药物直接进入体循环,不存在吸收问题,且可准确调节剂量,还可用于注射大容量及有刺激性的药物,尤其适用于急救,但较易发生不良反应。油剂或不溶性药物不能静脉注射。(2)动脉注射:药物可直接到达作用部位,适用于某些肿瘤化疗药物,但操作复杂,不常使用。(3) 肌肉注射:水溶性药物很快吸收,其吸收与局部血流量有关,可注射中等容量药物,但不宜注射矿物油剂。(4)皮下注射:水溶液易吸收,也可用混悬液。不宜用于大容量药液,其吸收亦与局部血流量有关。(5)椎管内注射:药液直接进入脑脊腔,不易透过血脑屏障的药物可由此途径给药,也用于某些局部麻醉药,操作也较复杂。(6)呼吸道给药:经肺泡毛细血管吸收,吸收面积大、速度快,主要用于某些麻醉药与哮喘治疗药。如为固体药物,其吸收与颗粒粒径关系较大。(7)透皮给药:药物经皮吸收与药物分子量大小以及脂溶性等有关。透皮吸收比较安全、方便、病人痛苦少,但这种制剂工艺较复杂。目前已上市者不太多,但发展迅速。

6 根据儿童和药物特点,注意给药方法

6.1 根据儿童生理特点,注意给药方法

给儿童用药,应因势利导。根据儿童年龄不同阶段生理特点和自主能力不同,采取适当的给药方法。特别是口服药,新生儿、婴幼儿吞咽能力较差,吞服片剂有一定困难,且大多不愿服药,稍有不慎还可误入气管。因此新生儿和婴儿最好给予滴剂,幼儿可给予糖浆剂、合剂、混悬剂等液体制剂,学龄儿童可给予片剂、胶囊等,并注意色、香、味,以减少或避免婴幼儿服药不合作等情况。喂药时还要耐心、仔细,防止药物的溅洒、量取误差等引起的给药剂量不准。同时口服给药要防止呕吐,切不能采取硬灌等粗暴方法,以防意外。

6.2 根据药物特点,注意给药方法

(1)给药时间:特别是口服药,很多药物的吸收可受儿童生理变化和食物影响,因此根据药物的特点,制订给药时间非常重要,例如空腹、餐前、餐中、餐后、睡前等,甚至与用餐间隔多少时间、睡前多少时间都应明确告知患儿家长和护理人员。

(2)给药次数:药物都有各自的半衰期,应该根据药物的半衰期,制订给药次数,必要的话还应明确告知两次用药的间隔时间。

(3)给药浓度和速度:由于各种药物的物理性质和药理作用等不同,注射用药时必须注意给药的浓度和速度,应严格按药物要求配置适当的浓度和给予适当的注射速度。

(4)给药方法:现在有很多药物为了方便患者服用,减少服用次数,制成了缓释片,而且不少缓释片是不能分割或磨碎使用的,特别是儿童应用时应注意。

(5)药物相互作用:药物不是用得越多越好。有许多药物之间是有相互作用的,由于相互作用可能出现作用增强而导致药物中毒,也可能出现作用减弱而导致治疗效果减轻或无效,有的也可导致注射液出现浑浊、变色等。药物品种用得越多,出现相互作用的几率越大,必须引起注意。

7 严密观察儿童用药反应,防止药物不良事件发生

儿童应激能力较差,对药物较敏感,极易发生药物不良事件,在用药期间应密切观察患儿用药后的变化,以免由于药物不良反应造成严重后果。

儿童患者正处于生长发育过程,各脏器功能以及酶系统、免疫中枢系统发育不完善,对药物的代谢及排泄速度与成人不尽同,较成人宜产生不良反应。如何指导患儿正确使用药物,提高药物的安全性和有效性,降低药物不良反应的发生,是每一个药师在门诊药房配方时应该思索的问题。现在的医院药学工作模式已由传统的“保证药品供应”转变为“以患者为中心”的药学技术服务模式,由被动式服务转向主动式服务。