LCP结合MIPPO微创治疗胫骨多段骨折

杨国进，刘玉林，钱忠升，陈为民，王国喜

江苏省姜堰市人民医院骨科，江苏姜堰 225500

胫骨的多段骨折是指胫骨干有两处或两处以上骨折，大多是由于高能量暴力引起，局部软组织损伤重，骨折移位或粉碎明显，骨折不愈合和感染的可能性也较高，其治疗的难度相对较高。我院自2006年2月～2009年2月应用锁定加压接骨板（locking compression plate，LCP）结合微创经皮钢板固 定 （minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治疗25例胫骨多段骨折，取得了满意的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2006年2月～2009年2月笔者应用LCP结合MIPPO微创治疗胫骨多段骨折25例，其中，男14例，女11例；年龄在21～56岁之间，平均34岁；骨折部位发生在左侧12例，右侧13例；导致骨折的原因：交通事故13例，重物压砸致伤7例，高处坠落伤5例。骨折分类：按AO骨折分类法[1]，25例均为42－C2型多节段骨折，其中，闭合骨折17例，开放骨折8例；17例合并腓骨中下段或者外踝骨折，8例合并腓骨上段骨折。一般入院后接受手术的时间：开放性骨折4.5～7 h，平均5.5 h；闭合性骨折 5～10 d，平均 7 d。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 术前对患者检查双下肢全长片、双胫腓骨正侧位片，测量健侧，以选用合适的钢板长度，按照健侧肢体塑性。手术时采用持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位，常规消毒，最先进行腓骨切开复位钢板内固定，使肢体长度和大致力线恢复。利用C型臂X线机辅助下行胫骨闭合复位，使胫骨长度恢复，纠正成角和旋转畸形。若术中闭合复位不易操作，可在骨折部位内侧切开3～4 cm的小口以协助复位，选择合适的位置利用克氏针临时固定。按照健侧肢体选择合适长度的LCP按照健侧的生理弧度稍加进行体外塑形。在小腿上段外侧胫骨平台下弧向胫骨结节作一长约3 cm的切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，于胫骨近端外侧锐性剥离部分胫前肌，以能插入锁定板为度，再以胫骨最远骨折线处为中心，作一长约3 cm的切口，切开皮肤、皮下组织、浅深筋膜及部分骨膜，暴露骨折端，于近端切口骨膜与胫前肌间隙插入合适长度锁定板，并于远侧切口见钢板位于胫骨外侧面中央，安装锁定套筒后，远、近端钻入克氏针临时固定。电透确认胫骨力线及钢板位置合适。骨折远端钻孔，拧入合适长度自攻型锁定螺钉，再于近端钻孔，旋入合适长度自攻型锁定螺钉，远、近端各3～4枚，中央骨折部分于小切口部小范围延伸切口或另戳孔，电钻钻孔拧入2～3枚自攻型锁定钉固定，必要时可以使用普通全螺纹皮质骨螺钉协助提拉骨段复位。再次电透确认骨折复位满意，螺钉钢板长度合适，冲洗切口，留置引流，关闭切口。

1.2.2 术后处理 患者术后均未予外固定。术后抬高患肢，常规使用抗生素5～7 d。引流拔除后复查X线片。术后第2天开始根据切口疼痛情况作主动、被动锻炼，5 d后行主动不负重活动，术后12～14 d拆线。

2 结果

本组 25例均获得随访，随访时间 12～34个月，平均23个月，复查X线片无内固定松动和断裂发生，所有患者均达骨性愈合，时间16～38周，平均23周。X线片示骨痂出现时间为6～14周，平均9周。根据患者患处的损伤程度、手术效果、骨痂生长情况等综合评估来确定负重时间，本组患者部分负重时间平均为9周，完全负重时间平均为23周。其中1例术后1周出现远端骨折端处切口感染坏死，面积约10 mm×20 mm，导致部分钢板外露，再次清创后治愈。参照Johner-Wruhs评分标准，优14例，良8例，中3例，差0例，总优良率达88.0%。

3 讨论

3.1 胫骨多段骨折的特点

胫骨多段骨折易造成高能量损伤，骨折后使胫骨上、下干骺端的滋养动脉受损，导致游离骨折段血供减少，造成愈合率大大减低。而游离端的血供主要来源于骨膜外血管，保护游离骨折段的骨膜十分重要。尤其是远端的骨折端，由于解剖位置特殊，血供减少，骨折后易发生不愈合、感染等情况[3]。

3.2 胫骨多段骨折的治疗

石膏或牵引外固定、切开复位普通钢板内固定、切开或闭合交锁髓内钉、外固定支架等是胫骨多段骨折常见的手术治疗方法，在临床应用上取得了一定的效果，但也存在一些不足。如石膏或牵引外固定术，虽然操作简便，用于危及生命创伤抢救，但对骨折部位不能达到有效固定，易导致愈合面畸形；切开复位普通钢板内固定，由于切口长，易影响血运，造成血供差，固定也不稳定，术后骨不连或延迟愈合的几率也大大增高，刘幡等[4]报道达31%。交锁髓内钉的应用虽已解决大部分胫骨多段骨折内固定时固定不能有效控制短缩和旋转的问题，但对于骨折线达到胫骨远、近端4 cm内的情况，交锁髓内钉无法有效固定远、近端骨折块，形成成角畸形及固定不可靠[5]。另外在中央骨折部分的处理上比较棘手，闭合复位存在软组织嵌入复位困难和影响骨折愈合的问题，切开复位，骨膜剥离面广，影响骨折端血运而影响骨折愈合，基本都需要植骨。应用外固定支架外固定存在闭合复位困难、容易有钉道感染和体外装置使生活极为不方便的缺点[6]。通过临床的不断总结和分析，1997年Krettek等提出微创外科技术及桥接接骨板的概念[7]，即MIPPO，其核心是避免直接暴露骨折端，维持适当稳定的固定，最大程度地保护骨折端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的生物环境。LCP以“内固定支架”的原理对骨折断端予以固定，其具有稳定性强和纵向稳定作用，这种角度锁定的固定特点有更好的骨质把持能力[8]。LCP避免了对骨皮质的压迫，更好地保护了钢板下骨膜的血运，非常适合进行皮（肌）下骨膜外操作。LCP结合MIPPO是近几年开展起来的一种新的技术，以生物学内固定为基础，经间接复位后，自骨膜外经皮穿入钢板桥接固定骨折，为骨折愈合提供适合的生物学稳定性，有利于骨折早期愈合，体现了生物接骨术和微创骨科的精髓，在临床应用上取得了良好的疗效[9]。

3.3 LCP结合MIPPO内固定治疗胫骨多段骨折的体会

LCP结合MIPPO治疗胫骨多段骨折是一种新型的骨折内固定技术，既利用了生物学的完整性，又保证了骨折愈合所需的生物学环境，符合生物学接骨术的理念。通过本组25例胫骨多段骨折治疗，笔者有以下几点体会：①由于LCP钢板设计上的优点，加上切口小，避免剥离时损伤软组织，保证了髓腔内的血液循环。②手术操作相对简单，时间短，创伤小，皮肤外表美观，患者恢复快，术后并发症少。③术后无需外固定，可以早期功能锻炼。本组患者部分负重时间平均为9周，完全负重时间平均为23周。④骨折愈合较快，临床康复好。所有患者均达骨性愈合，时间16～38周，平均23周。X线片示骨痂出现时间为6～14周，平均9周。笔者认为，应用LCP结合MIPPO内固定是治疗胫骨多节段骨折的有效方法，其具有切口小、并发症少、手术操作简易、适应范围较广、效果确切的特点。

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