维持性血液透析患者慢性疼痛的研究进展

杨新华（综述），祝胜郎（综述），常巨平（审校）

广东省深圳市第六人民医院肾内科，广东深圳 518052

血液透析是终末期肾脏病（end stage of renal disease，ESRD）患者维持生命的一种治疗方法。随着血液透析时间的延长，出现多种并发症，严重影响患者健康相关生活品质。疼痛是血液透析患者常见的症状之一。血液透析患者常受到轻到中度疼痛的折磨，严重影响了患者的生活质量。目前关于血液透析患者慢性疼痛的研究较少，本文就近年来血液透析患者慢性疼痛的研究进展综述如下：

1 慢性疼痛

1.1 定义和分级

国际上对于疼痛的定义：一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤[1]。疼痛是一种复杂的生理、心理活动，是机体对伤害刺激的一种保护性反应，包括两种成分：一是伤害刺激机体所引起的疼痛感觉；二是个体对伤害刺激的反应。疼痛延迟患者的康复，增加患者及其家属的负担，增加了医疗费用，从生理、心理、社会及精神上给患者造成严重的不良影响。疼痛不仅是一个医学问题，还是一个社会问题，受到越来越多的人的关注，疼痛成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五大生命体征[2]。慢性疼痛的定义是持续3个月以上的疼痛[3]。慢性疼痛分为无痛；轻度疼痛：虽有痛感但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰；中度疼痛：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰；重度疼痛：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物[4]。

1.2 评估方法

目前临床上常用的评估方法有多种：视觉模拟评分法（visual analogue scales，VAS）、面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS）、口述分级评分法（verbal rating scales，VRS）、数字评 分 法 （numeric rating scale，NRS）、Prince-Henry 评 分 法（prince henry pain scale，PHPS）、行为评估法、生理指标测定法等多种方法。目前多数采用疼痛问卷量表进行评估，疼痛问卷量表是一种基于多种原因而设计的对疼痛进行多向性评价的方法。疼痛问卷表有McGill疼痛问卷法（mcgill pain questionnaire，MPQ）、简化的 McGill 疼痛问卷表（short-from of mcgill pain questionnaire，SF-MPQ）、简明疼痛问卷表（brief pain questionnaire，BPQ）又称简明疼痛调查表（brief pain inventory，BPI）。目前疼痛强度常使用BPI进行评估。BPI是一种广泛使用的对自我疼痛进行评估的一种工具，是一种快速多维的测痛与评价方法。它是将感觉、情感、和评价这3个因素分别量化，此表包括了有关疼痛原因、疼痛性质、对生活的影响、疼痛的部位等描述词，它包括了4项疼痛强度评估和7项疼痛干扰评估；将疼痛分为10个等级，0级表示没有疼痛，10表示自己所能想象的疼痛程度，患者以此对其过去24 h内的最轻的疼痛强度、最严重的疼痛强度、平均疼痛强度及目前的疼痛强度进行评估，其中起干扰项有行走、平时的活动、工作、情绪、和其他人的关系、睡眠、平时生活爱好的影响；将疼痛对生活的影响也分为10个等级，0级表示不影响，10级表示严重影响；将疼痛的严重程度和干扰分为0～4表示轻度，5～6表示中度，7～10表示重度。目前研究最多的是BPI（简明疼痛量表）在癌症性疼痛的中应用，相关研究显示，BPI适用于不同背景和语言的患者[5-8]，同时也适用于包括血液透析患者在内的不同的临床情况[3-9]。

2 血液透析患者的慢性疼痛

2.1 病因

目前关于血液透析患者慢性疼痛的研究较少，一些研究显示，ESRD患者尤其是血液透析患者，慢性疼痛的发生是相当普遍的。研究显示,37%～50%的血液透析患者承受着慢性疼痛的折磨，其中又有82%的患者承受着中到重度疼痛的折磨[9-11]。

血液透析患者慢性疼痛的病因是多种多样的。由于血液透析患者普遍存在各系统并发症，血液透析患者的疼痛可能是由并发症引起，如能引起疼痛的四肢局部缺血和神经病变等并发症。随着透析时间的延长和包括糖尿病、高血压等并发症的发生率增高，慢性疼痛成为ESRD患者一种特殊的问题。疼痛可能是由终末期肾脏病本身引起，终末期肾脏病患者尤其是血液透析患者可能会存在肾性骨病等引起患者疼痛的并发症；疼痛也可能是由患者肾脏病的原发病引起（如多囊肾），或者由ESRD的治疗引起；血液透析患者动静脉内瘘缺血性神经病变也可引起疼痛；血液透析时穿刺引起的疼痛、肌肉痉挛、头痛也被一些患者认为是慢性疼痛[9]。

肌肉骨骼疼痛是血液透析患者慢性疼痛最常见的原因[9]。和正常人群不同的是，血液透析患者的肌肉骨骼疼痛和缺血性神经疼痛的严重程度相同。血液透析患者肌肉骨骼疼痛的患病率和严重程度可能与甲状旁腺机能亢进症和骨关节炎有关。但骨关节炎和肾性骨病在血液透析患者慢性疼痛中的作用仍不清楚。近期Eliezer等[12]针对阿拉伯人进行研究显示，矿物质代谢紊乱尤其是钙、磷代谢紊乱与长期血液透析患者慢性疼痛密切相关，血钙是慢性疼痛的独立危险因素。

2.2 慢性疼痛对血液透析患者生活质量的影响

疼痛对患者包括身体、心理、社会关系等多方面产生影响。如果疼痛没有得到有效的控制将影响包括功能状态、情绪、睡眠等生活的多个方面。研究显示，抑郁和失眠是慢性疼痛患者常见的问题，它们降低了患者健康相关生活品质。慢性疼痛同样严重影响了血液透析患者的生活质量。Davison等人对205个澳大利亚血液透析患者进行研究，用BPI评估疼痛、用贝克抑郁量表（BDI）评估抑郁[13]、使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估失眠[14]。 其中 103人（50.2%）存在慢性疼痛，85人（41.4%）存在中到重度的疼痛，中到重度疼痛的患者和轻度及没有疼痛的患者相比抑郁患病率明显增高（34.1%vs 18.3%，OR=2.31，P=0.01）， 和没有疼痛的患者相比，疼痛患者容易存在严重的烦躁、焦虑及无法应对压力，疼痛患者常出现失眠 （74.7%vs 53.0%，OR=2.32，P=0.02）。 因此，为了提高血液透析患者的健康生活质量，要重视患者的慢性疼痛病因研究和治疗。

3 血液透析患者慢性疼痛的管理和治疗

目前对于恶性和非恶性肿瘤引起的慢性疼痛的干预治疗研究较多，而血液透析患者慢性疼痛方面的研究较少。大多数患者只有在疼痛难以忍受时才选择使用止痛药，尤其是强阿片类受体，而患者常害怕服用止痛药物成瘾，一些患者由于服用止痛药物引起恶心、呕吐等副作用而不得不停止使用。

对于止痛药的选择应根据疼痛的类型和严重程度而定。关于终末期肾脏病患者止痛药的应用及剂量问题已有报道[15]。世界卫生组织主张采用逐步镇痛方法，第一步是对于轻到中度的疼痛使用对乙酰氨基酚或者非甾体类抗炎药物（NSAIDs）。对乙酰氨基酚主要经过肝脏代谢，对于血液透析患者无需调整剂量。但过多的使用对乙酰氨基酚可能会导致肝损害。全国肾脏基金会建议[16]：对于终末期肾脏病患者合并轻至中度疼痛首选非麻醉性镇痛药对乙酰氨基酚，也可以选用其他的NSAIDs。由于非甾体类抗炎药影响血小板的功能和胃黏膜溃疡可以致使血液透析患者发现出血倾向，同时需要注意的是NSAIDs也可能危害残余肾功能。因此，使用NSAIDs时要注意药物的剂量和使用时间。第二步是对于中至重度的慢性疼痛患者，如果NSAIDs效果欠佳可以使用弱阿片类药物。如果疼痛仍然没有控制或者更严重的疼痛可以采取第三步，使用稍强的阿片类药物氢吗啡酮。当使用一种阿片类药出现严重副作用时可以更换另一种阿片类药物。对于存在抑郁和失眠的患者，抗抑郁药物和安眠类药物可以作为辅助用药提高止痛药的效果。

慢性疼痛的病因治疗也相当关键。躯体疼痛如骨病引起的疼痛，使用NSAIDs和阿片类药物效果较好，同时治疗肾性骨病对于疼痛的缓解有一定作用。神经性疼痛的患者往往对强阿片类药物反应差。

总之，血液透析患者慢性疼痛相当普遍，病因多种多样，严重影响患者的生存质量。对血液透析的慢性疼痛进行积极的管理和治疗将有利于提高血液透析患者的生存质量，值得肾脏科医生给予关注。

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