一例多发严重血管狭窄患者治疗反思

邹克勇，刘新红

河南省南阳市南石医院心内科，河南南阳 473000

心脑血管病作为常见病、多发病，对人民群众的生命和生活质量造成巨大影响，特别是急性心脑血管病同时发生时，明显增加治疗难度。本文通过1例包括四肢、脑血管、心血管多发严重血管狭窄患者治疗中出现的情况进行反思与总结，旨在寻找治疗中的不足与经验，探讨有效的治疗方法，提高抢救水平。

1 临床资料

患者，男，69岁，以“阵发性胸闷、胸痛 10余年，加重4 h”为主诉于2011年3月26日入院，主要表现为活动后胸闷、胸痛，每次数分钟至1 h不等，曾反复在我院按“冠心病，心绞痛、心肌梗死、心力衰竭”治疗后好转，院外未规范用药，近1个月来无明显症状。4 h前患者再次出现上述症状，含化硝酸异山梨酯片后约10 min症状缓解，共发作5次。2年前曾患“左下肢动脉血栓”经治疗后好转。半个月前患左枕叶脑梗死，遗留右侧双眼偏盲；1周前出现左上肢疼痛，彩超示：左肱动脉狭窄，动脉血栓形成。无高血压、吸烟史。查体：P 60 次/min，BP 130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左上肢发凉，左手发绀，左桡动脉、左足背动脉搏动消失，二尖瓣听诊区可闻及2/6收缩期吹风样杂音，心界向左扩大，双眼右侧同向性偏盲，其余无明显异常。心电图：Ⅰ度房室传导阻滞，符合陈旧性心肌梗死（广泛前壁、下壁、高侧壁、后壁）表现。心脏彩超示：左心增大，节段性室壁运动异常——左室下、后壁运动幅度低平，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度关闭不全，主动脉瓣退行性变并轻度关闭不全。颈部血管彩超示：双侧颈动脉内膜不平整、增厚并斑块形成，左侧颈内动脉重度狭窄或闭塞。心脏CT血管造影（CTA）示：三支病变（右冠状动脉狭窄最重达90%）。三酰甘油2.24 mmol/L，血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质等正常。入院后按“不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、左上肢动脉血栓形成”等给予阿司匹林、氯吡咯雷、低分子肝素、硝酸甘油等治疗，胸闷症状消失、左手发绀好转，但左上肢仍间断出现疼痛，于第3天停用低分子肝素，第4天应家属要求转内一科治疗。再次给予低分子肝素治疗。第7天患者突然出现意识丧失，当时查体：P 77次/min，BP 110/80 mm Hg，双侧瞳孔不等大，左侧直径约5 mm，右侧直径约3 mm，对光反射迟钝，持续约30 min后苏醒，查头颅CT示：左侧枕叶脑梗死伴小量出血，转NCIU治疗。停用所有抗栓药，仅给予营养脑细胞、抗自由基、对症处理、稳定生命体征等治疗，行头颅CTA示：左颈内动脉闭塞，右颈内动脉床突段狭窄为60%，右大脑后动脉近段狭窄90%以上，左枕叶团状紊乱血管影，考虑动静脉畸形。第9天患者再次突发昏迷，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，行头颅CT示：脑干梗死，于第15天给予阿司匹林及活血化瘀中药治疗，持续呈昏迷状态，左侧上肢缺血症状无明显加重，心电图、心肌酶无明显变化，3个月后因营养不良、肺部感染不易控制，宣布临床死亡。

2 讨论

冠心病、脑出血、脑干梗死均是致死性疾病[1]，特别是合并出现时，治疗难度很大。该患者冠心病病史长，心肌梗死面积大（广泛前壁、下壁、高侧壁、后壁），未行血运重建，心绞痛反复发作，先后出现周围血管并发症、脑出血、脑干梗死，均给治疗带来困难，但值得反思的是，此患者并非死于以上疾病，而是肺部感染。

患者具有典型临床表现，结合心电图、彩超、CTA等冠心病诊断比较明确。入院时虽然患者心绞痛反复发作，但症状很快得到控制，肢体疼痛也有缓解，出现脑出血及合并脑干梗死而至昏迷后停用抗凝药及抗血小板治疗后并未出现心脏意外，且左上肢缺血症状未明显加重。也有研究证明，不稳定斑块在破裂前可以不引起管腔严重狭窄，但可引起急性冠脉综合征[2]，引发不稳定冠状动脉病变不一定是严重狭窄，而严重狭窄的病变不一定是不稳定的[3-4]，虽然心脏CTA提示冠心病、三支病变，且血管病变很重，但仍提示笔者早期可能过多地考虑了缺血的风险从而使用了较强的抗栓治疗，对于此患者加强止痛、镇静等对症治疗而缓解肢体疼痛减轻刺激，适当减低抗栓强度从而尽可能避免脑出血可能不失为一种较好的治疗策略。

颅内出血原因考虑：脑血管多发严重狭窄、使用较强抗栓治疗；可疑颅内血管畸形；患者脾气暴躁、不配合治疗影响血压。入院第7天出现一过性意识丧失、双侧瞳孔不等大，头颅CT可发现枕叶梗死后出血，当时首先考虑昏迷由脑出血引起，事后考虑并非脑出血所致，而是因为脑干供血区一过性缺血，考虑为椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作，因为枕叶梗死后小量出血不会导致昏迷，脑出血在昏迷前已经发生，但具体时间不能确定，而第9天患者出现了脑干梗死，从而再次昏迷，两次均出现双侧瞳孔不等大等相似体征，也印证了这一点，再结合半个月前患枕叶梗死，且其心、脑血管多发严重狭窄，所以虽然患者脑出血风险较高，但在出现小量脑出血后停用所有抗栓药可能并不是最佳措施。虽然按照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[5]：对于有症状性梗死后出血，首先停用抗栓药物，血肿型按脑出血治疗，对于再发血栓风险较大者须在病情稳定后7～10 d后开始抗栓治疗，但对此患者，假如能持续低强度抗栓治疗的同时密切观察脑出血情况避免新发脑干梗死则能避免肺部感染、持续昏迷，可能更为合理。当然，脑出血后继续抗血小板治疗一是增加治疗风险，二是增加与家属沟通难度，可能面临医患纠纷的风险。

动脉粥样硬化是动脉硬化中最常见、最重要的一种，病因不完全确定，主要与血脂异常、吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、年龄等有关[6]，随着TG水平上升缺血性心血管病发病危险有所上升，1.70～2.25 mmol/L为边缘升高[7]，此患者合并冠状动脉、脑血管、四肢多发严重血管狭窄，除了为老年男性及三酰甘油稍高（2.24 mmol/L）外，无常见的上述其他危险因素，可能与其他因素有关，包括患者性格暴躁及体内某些物质异常，如存在高同型半胱氨酸血症、胰岛素抵抗、病毒、衣原体感染等[5]，但现已无法确定。另外患者心血管、脑血管、四肢动脉多发严重狭窄，左颈内动脉闭塞，但双侧锁骨下动脉及右侧颈动脉仅发现内膜不平整、增厚并斑块形成，而颈部血管彩超基本不存在技术水平涉及误差的可能，因此，值得进一步研究。

冠心病与脑卒中对血压均有比较严格的要求，但两者正好相反。对于缺血性脑血管病来说必须保证适当的血压保证足够的脑灌注，特别是对于急性脑梗死患者，血压大于200/110 mm Hg才可谨慎降压[6]，而对于急性冠脉综合征来说则需要控制血压以减轻心脏负荷，缓解心绞痛症状，但具体降低血压到多高水平倒无严格限制，也无相关指南可遵循，必须根据患者情况逐渐调整。此患者出现脑出血不排除短暂性血压升高为诱因，而后来出现短暂性脑缺血发作及脑干梗死则不排除与血压控制过严导致脑灌注不足有关。尽管患者左颈内动脉闭塞，但仅发生左侧枕叶梗死而非左侧大脑半球大面积梗死，主要是因为左颈内动脉闭塞是一个缓慢的过程，其所辖供血区由颈外动脉及其他颅内血管代偿所致。

笔者认为，此患者的临床资料对治疗有很多提示。患者诊断比较明确，但早期抗栓治疗可能过强，而后期小量脑出血后缺乏仔细分析及风险评估，治疗可能又过于保守，加之治疗中3次转科，导致医生的治疗及观察连续性中断，影响了病情判断及治疗方案的及时合理调整。而早期也可能正是因为发现多发严重血管狭窄才过多考虑缺血风险；发现脑血管畸形（动静脉畸形）后更容易高估颅内出血风险，那么完善的血管检查有时也许并不一定能很好地指导临床治疗，必须仔细衡量、慎重决定。当然，对于高危患者如果能及时完善相关血管等检查，寻找动脉硬化高危因素以便做到早期诊断、早期规范治疗，是非常必要的，加强随访提高患者规范用药依从性也是必要的。动脉粥样硬化可以涉及全身血管，心脑血管检查如常规的血管CT造影、核磁共振费用相对昂贵，及早行颈部血管、四肢血管彩超检查则是普遍可行的，推荐早期进行。另外四肢动脉粥样硬化中以下肢多见，上肢相对少见，且上肢血管狭窄非药物治疗相对困难，在出现下肢血管病变时及时检查上肢血管很有必要。

总之，此例患者提示，对于病情复杂的患者需要充分评估风险及时调整方案，保证治疗的连续性，必须密切观察病情，对于急性脑卒中合并急性冠脉综合征患者血压监测非常重要，力争寻求出血与缺血之间的平衡十分重要，而非必要转科对治疗不利。

[1]白丽,王翠瑛,竺清渝.老年高血压和2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化病变与脑梗死关系的研究[J].临床和实验医学杂志,2003,2(1):33-35.

[2]韩志华,何奔,王长谦,等.不稳定型心绞痛患者的血管内超声分析[J].临床心血管病杂志,2005,21(12):711-713.

[3]张妮.最佳药物治疗和最佳药物联合介入治疗稳定型冠心病的对照研究(COURAGE研究)[J].中国心血管杂志,2007,12(4):316-318.

[4]陈建珍.冠状动脉性心脏病的生理学研究综述[J].临床和实验医学杂志,2006,5(10):1628-1629.

[5]中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2010[J].中华神经科学杂志,2010,43(2):146-153.

[6]叶任高,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2004:263-264.

[7]中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血脂异常防治指南[J].中华心血管病杂志,2007,35(5):394.