婴儿马尔尼菲青霉病并多器官功能损害1例

黄月艳，游金勇，李东秀，夏询燕

广西右江民族医学院附属医院，广西右江 533000

马尔尼菲青霉病（prnivilliodid mstneffei,PSM)是由马尔尼菲青霉菌感染人体所致的一种罕见的深部真菌病，具有较高的死亡率。常见的临床表现为发热、咳嗽、气促、贫血、体重下降、皮损、肝脾及淋巴结肿大，以肠道症状为首发者少见[1]。目前国内外报道的病例以成年人居多数，儿童病例少有报道，以消化道症状为首发且伴有多器官功能损害的婴儿病例尚无报道。笔者于2010年在广西百色发现1例婴儿病例，同时回顾复习20例本病文献资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

患儿性别为女性，足月顺产，混合喂养，年龄9个月。否认结核接触史，4个月能抬头，7个月会翻身，至今9个月不能独坐，其母亲为HIV携带者。

1.2 临床表现

患儿排黄色稀水样便4个月，每日排大便5～10次，每次量不等，便末有少许泡沫，无黏液脓血便；咳嗽为阵发性连咳数声，非痉挛性咳或犬吠样咳，无鸡鸣样尾音，咳嗽剧烈时伴有呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无血性物；病程中曾反复出现发热，热型不规则，热峰高达39.3℃，无腹胀、气促、紫绀、呼吸困难、惊厥、昏迷等症状。自发病以来精神、食欲欠佳，小便量减少，体重下降，其母亲为HIV携带者。体检：T 37.0℃，P 126 次/min，R 29 次/min，体重 6.4 kg，发育落后，营养差，中度贫血貌，神志清，反应可。全身皮肤干燥，弹性稍差。浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，前囟及双侧眼窝凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏，咽无充血。颈无抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及中等量干啰音及细湿啰音。心音有力，未闻及心脏杂音。腹部稍膨隆，肝肋下7 cm可及，脾肋下2 cm可及，均质中，未触及腹部包块，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。四肢肌张力正常，肢端暖，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。

1.3 实验室检查

血常规提示：白细胞6.1×109/L，中性粒细胞0.377，单核细胞0.403，红细胞2.16×1012/L，血红蛋白53 g/L，红细胞压积15.5%，血小板 38×109/L；生化提示：白蛋白 25.3 g/L，谷丙转氨酶68 U/L，谷草转氨酶346 U/L，胆碱酯酶2324 U/L，血钾3.3 mmol/L，血钙 1.93 mmol/L；血清铁蛋白＞2000 ng/ml；血源五项提示：丙型肝炎抗体（+），人类免疫缺陷病毒抗体（+）；血及粪便真菌培养均培养出马尔尼菲青霉菌；粪便常规：潜血（+）；骨髓细胞形态检查图文报告提示：目前骨髓增生明显活跃，粒系核左移，产板巨偏低，全片易见马尔尼菲青霉菌（吞噬细胞内外均可见）；心脏彩超提示未见明显异常；胸正位片提示两肺纹理增多增粗；立位腹平片未见异常；肺部CT示：两肺纹理模糊，两肺多发斑片状高密度影，其密度不均匀、边缘模糊，提示肺部感染；头颅CT示：脑萎缩，两侧基底节区钙化灶。

2 结果

诊断患者为：①马尔尼菲青霉病；②慢性腹泻病并中度脱水、电解质紊乱；③支气管肺炎；④获得性免疫缺陷综合征；⑤丙型病毒性肝炎；⑥多器官功能损害。治疗上予吸氧、抗感染、液体疗法、纠正贫血、对症支持治疗等，但病情未见明显改善，于1周后自动要求出院。

3 讨论

PSM是由马尔尼菲青霉菌引起的一种少见的深部真菌感染性疾病，临床上较少见。1955年最先从越南竹鼠的肝脏中分离出马尔尼菲青霉菌，为青霉属中唯一的温度依赖性双相菌种[2]。本病感染病例多在东南亚地区。1973年美国报道人类首例自然感染者和1984年美国的第2例患者都曾到过东南亚地区；随后，泰国、中国广西和香港等地相继有病例报道，尤以泰国多见，其次为中国，病死率极高。我国广西与越南相邻，调查发现广西中华竹鼠、银星竹鼠是马尔尼菲青霉菌的重要中间宿主，后者自然携带的阳性率达93.1%，具体的传播途径有待于进一步研究。我国首次报道病例是广西医科大学邓卓霖教授于1984年的8例患者[3]，目前国内报道的病例有15例，其中仅有3例为儿童患者，以消化道症状为首发的病例目前尚无报道。目前在东南亚地区，PSM已从20年前的鲜为人知发展为目前艾滋病患者最常见的机会性感染之一，国内病例多数也有基础性疾病，如艾滋病、血液系统肿瘤、结核病以及接受激素和细胞毒药物治疗的患者[4]。本例患儿父母均为艾滋病患者，患儿人类免疫缺陷病毒抗体（+），免疫功能较差可能是患病的原因。文献记载本病的主要临床表现是发热、咳嗽、气促等肺部症状，以及多发性脓肿、体重下降、贫血、肝脾和淋巴结肿大。胸部X线检查可呈现肺炎、肺脓肿、胸膜炎及弥漫性粟粒样病变，多有肺门淋巴结肿大，但肺门及肺野无钙化是其特征。肝脾进行性肿大较突出，且后期可能由于病原体及其毒素侵害造血系统，导致全血细胞减少。本例除以消化道症状为首发外，亦无成人患者常见的表浅淋巴结肿大和皮肤损害，这可能是小儿患者的特征表现。

本病临床上可分为局限型和播散型，临床表现与结核、组织胞浆菌病和隐球菌病相似，常易被误诊。在皮损、血、骨髓或淋巴结涂片中找到特征性的酵母样细胞，组织病理显示菌体在巨噬细胞内外呈桑葚或葡萄串样，或两头钝圆的腊肠样细胞，并在标本中分离出马尔尼菲青霉菌可明确诊断。近年来通过ELISA法检测患者马尔尼菲青霉菌抗原的血清学实验，对快速诊断马尔尼菲青霉病具有重要意义[5]。本例主要累及肠道、肺部和血液，其中以肠道病变出现最早，主要依据骨髓涂片及血液和粪便培养发现马尔尼菲青霉菌而确诊。从出现肠道症状至确诊历时4个多月，确诊时已出现多器官功能损害，虽已使用伊曲康唑治疗，但因治疗时机较晚而效果欠佳。

总之，马尔尼菲青霉病播散型病情凶险、死亡率高，应用外周血液及骨髓涂片检查进行早期诊断，将大大提高本病的预后。

[1]Pautler KB,Padhye AA,Ajello L.Imported penicilliosis marneffei in the United States:report of a second human infection[J].Sabouraudia,1984,22(5):433-438.

[2]邓卓霖,马韵.马尔尼菲青霉病与组织胞浆菌病的鉴别诊断[J].中华医学检验杂志,1999,22(5):313-315.

[3]邓卓霖,李志尚,马韵,等.马尔尼菲青霉病[J].中华病理学杂志,1987,16(4):306-308.

[4]张美德,陈峥嵘.儿童艾滋病合并马尔尼菲青霉病1例报道[J].诊断病理学杂志,2004,11(5):355.

[5]Chaiyaroj SC,Chawengkirttikul R,Sirisinha SJ,et al.Antigen detection assay for identification of Penicillium marneffei infection[J].Clin Microbiol,2003,41(1):432-434.