症状性颅内动脉狭窄支架治疗的研究现状

肖海

广西壮族自治区贵港市人民医院神经内科，广西贵港 537100

缺血性脑卒中是一种发病率高、致残率高、病死率高及复发率高的脑血管疾病，颅内动脉狭窄是缺血性脑卒中的一个重要病因[1]，颅内动脉狭窄的内科抗凝、抗血小板等药物治疗对控制卒中的发展疗效并不理想，缺血性脑卒中的发生率仍在不断上升；一些外科手术如颅内、颅外动脉吻合术，因适应证窄、受多种因素的限制及其危险性而不能广泛使用并已经被多中心国际合作的研究实验结果证明是无效的。自1999年Mori等首次成功地实施了椎基底动脉支架置入术后，随着科技的进步，安全有效的支架输送、投放系统和支架材料的发展，支架的介入治疗在脑动脉硬化性狭窄疾病中的应用越来越多，近年来不少研究表明支架置入术治疗症状性颅内动脉狭窄具有较高成功率和低并发症率，显示出较好的前景。

1 支架技术治疗颅内动脉狭窄的历史研究

早在1980年Sundt等就报道了基底动脉狭窄的球囊成形术。此后很多研究也探讨了球囊成形术治疗颅内动脉狭窄的可行性和有效性，在临床研究中发现球囊成形术并发症多且疗效不确定，包括血栓形成、弹性回缩、内膜夹层和血管破裂等问题。Mori等经研究发现术中或术后出现的一系列病变形态学改变与球囊成形术的结局有关，因此学者们开始考虑应用血管内支架置入术来减少术后并发症的发生。

椎基底动脉支架置入术是在1999年由Mori等首次汇报的，隔年Gomez等[2]又做了首次关于大脑中动脉支架置入术的一组病例的报道，12例大脑中动脉狭窄患者采用支架置入术治疗，成功率达100%，术后血管的狭窄率从平均71.4%降至10.3%，未见相关的并发症发生。Gomez等提出：大脑中动脉和基底动脉的狭窄与卒中关系密切，要高度重视。不管有没有接受药物治疗，脑动脉硬化性狭窄发生卒中的危险性都很高。随着科技的进步及神经介入技术的不断成熟，血管内治疗的风险性明显降低，故有学者提出可将支架治疗术作为颅内动脉狭窄的首选治疗手段。

2 适应证

支架置入治疗颅内动脉狭窄适应证是2005年美国介入与治疗性神经放射学会（ASITN）、介入放射学会（SIR）以及神经放射学会（ASNR）建议进行诊断的。对于无症状患者，国内亦有认为无症状患者血管狭窄≥80%，经相关的影像学检查证实有明显血流动力学改变患者，由于其有效代偿性侧支循环建立不完善，可考虑进行支架治疗[3]。支架置入治疗颅内动脉狭窄目前仍然没有统一的指南和适应证，但都应该遵循使患者获益并降低患者负担的原则。

3 支架技术

颅内动脉支架置入术是极其精细的手术，保证手术能顺利完成，防止术中并发症发生是治疗成功的关键，术前应认真评估患者的具体病情并拟定出个体化的手术方案。有研究报道术前对症状进行评估，详细分析血管的解剖和病变情况并选择合适的球囊、支架类型和考虑是否使用脑保护装置等，可以使术后1个月的卒中发生率或病死率下降到2.2%[4]。

3.1 麻醉方式

通常颅外动脉支架术选择局麻，而颅内动脉支架的治疗多数学者推荐选择全身麻醉[5-6]，以便顺利完成手术。但全身麻醉可能影响心率、血压等而造成脑血流灌注降低,尤其是严重狭窄的病变或血管过于扭曲，治疗装置通过或放置在病变部位时可能造成血流阻断，易引起大脑缺血损伤。因此，全麻中尽量避免血压过低，操作中尽量缩短血流阻断时间。

3.2 支架的类型

3.2.1 裸金属球扩支架 球囊扩张治疗症状性颅内动脉狭窄已有近30年的历史，随着球扩支架在心脏冠脉的广泛使用，近几年也出现了专用于颅内动脉的球扩支架。SSYLVIA是由Guidant公司（美国）资助提供的非随机多中心Ⅰ期裸金属球扩支架（Neurolink）治疗颅内动脉狭窄的研究。本研究对55例狭窄程度超过50%的患者进行支架治疗，成功率为90%。研究过程中无死亡病例发生。本研究显示：①颅内支架治疗相对安全，30 d卒中发生率和死亡率与颈动脉内膜剥脱术相似；②狭窄度70%～99%的患者，支架治疗1年卒中发生率低于阿司匹林或华法林的药物治疗，提示支架治疗对高风险的患者有利。SSYLVIA报道：应用Apollo球扩支架治疗狭窄度≥70%的颅内动脉狭窄取得满意的成功率和低卒中发生率，但未得到FDA批准在颅内使用[7]。

3.2.2 自膨胀支架 基于对45例症状性IAS病例治疗有较好结果的研究，美国FDA 2005年批准BOSTON公司的Wingspan系统在临床上治疗颅内动脉狭窄。该研究结果示支架成功释放率达98%，围术期卒中和死亡率4.4%，术后1年同侧卒中发生率和死亡率9.3%。作为第一个被美国FDA批准用于治疗颅内血管狭窄的自膨支架，Wingspan采用比目标血管直径略小的球囊来完成亚满意扩张成形，随后采用比目标血管直径略大的自膨支架来完成血管狭窄段的纠正[8]。Fiorella等总结了4个美国治疗中心，9个月内进行了78例共82处病变的Wingspan支架治疗，技术成功率达98.8%，术前狭窄度平均为74.6%，术后即刻残留狭窄度27.7%，5例发生围术期神经系统的并发症，其中4例死亡，1例非致死性再灌注出血，围术期并发症6.1%[9]。自膨胀支架的到位释放技术成功率较高、并发症低的原因是：①具有较好的柔顺性，易顺利到达目标血管；②支架位于涂有亲水层的输送微导管内，避免损伤血管内膜，球囊的亚满意扩张较少引起血管破裂；③具有良好的金属记忆。但Wingspan上市后美国进行的多中心注册研究中证实，Wingspan支架置入术后再狭窄程度依然高达25%～28%，与一般球扩金属裸支架相似[10]。术后再狭窄与自膨胀支架的自身径向支撑力较小是否有关仍未能确定。

3.2.3 药物涂层支架 随着药物涂层支架在冠状动脉中的使用，有国内外学者[11-12]试图将此项技术运用在防治颅内支架术后再狭窄，如在支架上涂予免疫抑制剂和（或）细胞毒药物。目前仅见少量病例的研究报道，由于冠状动脉和颅内动脉在组织形态学上存在差异，运用药物洗脱支架可能会因血管毒性反应等原因造成不良反应。因此对于药物涂层支架的有效性、安全性仍需要多中心、大样本的研究来进一步证实。

3.3 保护装置

颅外段的颈内动脉支架术已广泛应用栓子保护装置，并使缺血性脑卒中风险降至2.3%左右[13]，但颅内动脉目前仍不推荐使用脑保护装置，理由一是脑保护装置的最小直径一般在4 mm左右，大于大多数颅内动脉的直径；二是颅内动脉壁薄、周围无支撑组织而脑保护装置须紧贴血管壁才能起到良好效果，操作导管时难免移动脑保护装置，易致动脉夹层形成甚至血管破裂。

3.4 并发症

支架置入手术中需要关注的就是安全问题，有研究发现颅内血管支架成形术后1个月和12个月时的卒中发生率较高，分别是6.6%和13.2%[7]，因此我们需要高度重视手术的并发症带来的风险。并发症包括围术期的远端栓塞、急性血栓形成、血管破裂、高灌注综合征、血管迷走神经反射、血管痉挛、穿支动脉闭塞、支架移位等，这些并发症影响了手术成功率，有的甚至导致患者死亡，而术前详细的评估、术中娴熟的操作技术可降低此风险。术后血管再狭窄是影响支架治疗长期疗效的重要因素，再狭窄主要机制是支架的致栓性、支架损伤血管导致内膜过度增生、炎症反应以及血管回缩等。多数再狭窄无症状，有症状的严重再狭窄则可能需要再次置入支架治疗。预防再狭窄的研究包括药物支架、转基因治疗、血管内放疗和置入放射性支架等。

4 结语

虽然现阶段还没有Ⅰ类证据支持支架治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄，但许多研究提示该治疗方法具有相对的安全性、有效性，在短期内可降低卒中风险，已逐渐成为治疗颅内动脉狭窄的重要方法，亦是一项在适应证、技术、材料、围术期处理等方面仍需不断改进和发展的新方法，其远期疗效还有赖于大样本、多中心随机对照研究的证据。

[1]American Heart Association.Heart Disease and Stroke Statistics 2006 Update[S].2006.

[2]Gomez CR,Misra VK,Campbell MS,et al.Elective stenting of symptomatic middle cerebral art eyr stenosis[J].AJNR,2000,21(5):971-973.

[3]江苏省神经病学分会脑血管病学组.关于颅内外动脉狭窄成形和支架置入术适应证的建议[J].国外医学:脑血管疾病分册,2005,13:643-645.

[4]Pien iazek P,Musia lek P,Kablak-Ziem bicka A,et al.Carotid artery stenting with patient and les iontailored selection of the neuroproction system and stent type[J].J Endovasc Ther,2008,15(3):249-262.

[5]Nahser HC,Henkes H,WeberW,et al.Intracranial vertebrobasilar stenosis:angiop lasty and follow-up[J].AJNR Am J Neuroradiol,2000,21(7):1293-1301.

[6]Alazzaz A,Thornton J,Aletich VA,et al.Intracranial percutaneous transluminal angiop lasty for arteriosclerotic stenosis[J].Arch Neurol,2000,57:1625-1630.

[7]The SSYLVIA Study Investigators.Stenting of symptomatic Atherosclerotic Lesions in Intracranial Arteries study results[J].J Stroke,2004,35:1388-1392.

[8]Levy EL,Hanel RA,Bendok BR,et al.Staged stentassisted angioplasty for symptomatic intracranial vertebrobasilar artery stenosis[J].J Neurosurg,2002,97:1294.

[9]Fiorella D,Levy EI,Turk AS,et al.Usmulticenter experience with the Wing Span stent system for the treatment of intracranialatheromatous disease:Periprocedural results[J].Stroke,2007,38(3):881-887.

[10]Zaidat OO,Klucznik R,Alexander MJ,et al.The NIH registry on use of the Wingspan stent for symptomatic70-99%intracranial arterial stenosis[J].Neurology,2008,70:1518-1524.

[11]Gup ta R,Al-Ali F,Thomas AJ,et al.Safety,feasibility,and shortterm follow-up of drug-eluting stent placement in the intracranial and extracranial circulation[J].Stroke,2006,37(10):2562-2566.

[12]黄清海,刘建明,洪波,等.药物洗脱支架治疗颅内动脉及颅外椎动脉狭窄[J].中国微侵袭神经外科杂志,2006,11(2):55-57.

[13]李慎茂,缪中荣,凌锋,等.颈内动脉狭窄83例的血管内支架治疗[J].中华普通外科杂志,2002,17(6):325-327.