三级医院实施临床路径管理的实践探讨

孙忠河，潘天欣，张 军

1.南京医科大学附属南京第一医院，江苏南京 210006；2.南京医科大学医政学院，江苏南京 210029

临床路径是按病种设计最佳的医疗和护理方案，以提供高质量、高效率的服务为特征[1]。作为拥有1500张床位的大型综合性三甲医院，某院自2008年起开始构建以临床路径为核心的医疗质量管理体系，取得了一定成效，现交流如下:

1 实施临床路径管理的概况

根据医院质量管理的发展趋势，该院认为实施临床路径管理是规范医疗行为、缩短平均住院日和提高医疗质量有效办法，也是控制医疗成本、提高医疗技术水平、提高患者满意度、解决“看病难、看病贵”的重要手段[2-5]。2004年，该院重症医学科首先针对搭桥患者术后在ICU期间实行路径管理，提高术后患者的治疗效果，降低并发症的发生率，此项工作得到省卫生厅科研立项并获得科技成果二等奖。2008年起该院将全面推进临床路径管理明确列入医院年度工作计划，重视研究并逐步完善运行病种的临床路径。2010年，该被卫生部确定为临床路径管理试点医院，以积极探索合适的管理制度、工作模式、运行机制及质量评估和持续改进体系。目前医院各科室探索实行的临床路径病种（含卫生部试点病种）共63个。全国数十家三级医院先后到该院考察学习临床路径管理经验。

2 全面推进临床路径管理的实践

2.1 建立职责明确的组织机构

一是成立临床路径管理委员会，院领导担任主任，委员会负责制订医院临床路径的规划和相关制度，协调临床路径制订与实施过程中遇到的问题，审核临床路径文本，组织临床路径相关的培训工作。二是成立临床路径指导评价小组，对临床路径的制订、实施进行技术指导，对实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。三是各临床科室成立临床路径实施小组，负责临床路径实施，根据实际情况对科室医疗资源进行合理整合。四是实施小组设立个案管理员，由具有副高级以上专业技术职务的医师担任，负责指导每日临床路径诊疗项目的实施，根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。

2.2 制订多科合作的工作流程

该院制订临床路径的流程为:科室临床路径管理工作小组制订专科临床路径→临床路径工作组审核汇总→临床路径指导评价小组评估修改→临床路径管理委员会批准同意。选择开展临床路径管理的单病种，必须遵循以下原则:①常见病、多发病；②发病原因明确；③发病机制清楚；④无其他并发症、合并症的单纯性疾病；⑤有比较明确的诊疗规范和治愈标准；⑥质量易于控制[6]。对相关科室的工作流程进行合理界定，例如麻醉科要配合临床手术科室在规定时间内完成临床路径管理方案的制订，各医技科室配合临床科室开展临床路径管理工作，对盖有“临床路径”专用章的各种检查、化验申请单，应及时完成检查，不得以各种理由延迟检查等。

2.3 制订奖惩分明的改进及考核措施

要求各科室及时调整病种、修订方案，保证临床路径管理切实可行，并制订奖惩分明的改进及考核措施。例如修订临床路径时至少符合以下基本要求:①拥有一个病区的专科至少选择两个病种，两个病区的专科至少选择三个病种，以此类推决定专科的临床路径病种数；②原则上在卫生部下发的病种中选择入径病种，鼓励各科室结合收治情况进行适当调整；③以卫生部的临床路径为模板，结合诊治需求确立标准路径，重点是完善术前、术后检查项目及规范围术期抗生素使用流程。考核细则尽力明确，具有可操作性。对按照要求实施临床路径管理（应进皆进、流程规范）的科室，当月加科室考核分2分；对符合实施临床路径管理但未能落实的，按医疗组每人每份病例扣300元处罚；由于医技科室的原因而影响临床路径完成效果的，责任由医技科室承担。

2.4 临床路径的实施现状与分析

心脏大血管外科专业和肿瘤科专业是卫生部在该院的试点专业。心脏大血管外科专业临床路径病种有:房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣病变；肿瘤科专业临床路径病种有:甲状腺癌、结肠癌、胃癌，共涉及心胸外科、心内科、普外科和肿瘤外科四个专科。目前共有63个病种实行临床路径管理。2010年检查临床路径病历300份，其中心脏大血管外科专业进入路径病例数96例，变异数23例；肿瘤科专业进入路径病例数162例，变异数35例。实施临床路径患者总数占试点病种全院总数百分比为65.86%，风湿性心脏病二尖瓣膜置换术等病种总费用下降超过10%。

2.5 未进入路径或退出的原因

未进入路径或中途退出的原因依次有:合并其他疾病、未说明原因、入院后治疗方式改变、患者拒绝检查、患者要求延长住院时间、抗菌药物使用时间长、术后发现不符合进入临床路径等，其中合并其他疾病为主要原因。例如风心二尖瓣病变换瓣术入径率低，是因为风心病多引起联合瓣膜病变，单独换二尖瓣的病例不多；且该路径特指换人工机械瓣，但临床实践中换生物瓣的病例较多。

3 存在的问题及建议

现存的突出问题主要体现在四个方面:①推行初期的花费和时间较多，医务人员、患者及其家属对实施临床路径的认识不足，积极性不高。②缺乏信息化平台建设的支撑，不能通过信息系统对临床路径实施情况进行实时监控，数据需要人工处理，效率和准确率不高。③临床路径标准、流程与质量控制的管理问题亟需规范和加强。④基本医疗保险政策不配套。目前城镇职工、居民基本医疗保险不支付门诊检查费用，导致住院患者尤其是择期手术患者不愿在门诊检查，延长了住院时间，影响了临床路径的正常实施。笔者建议:强化培训、教育和宣传，达到医患共同参与临床路径管理的目的；进一步加快推定临床路径电子信息化建设，通过将临床路径表单嵌入电子病例等方式以提高入径率，实现用现代化信息手段进行实时监控；加强过程管理，探索患者病情变化、治疗和护理效果及临床路径的变异评估，及时分析疾病诊疗不同阶段的变异率，出现负性变异时及时处理、记录、分析变异原因并加以改进；加强和医保部门的沟通与联系，开展临床路径付费机制改革相关研究，促使路径实施更具科学性和实用性。

[1]孙忠河,潘淮宁,陈红,等.某院加强医疗质量管理的实践探讨[J].中国卫生质量管理,2009,16(6):26.

[2]孙忠河,潘淮宁,马振华,等.南京市属三级医院所处的多元化医疗市场环境及发展前景思考[J].中国医院管理,2009,29(3):29.

[3]孙忠河,潘淮宁,马振华,等.三级医院引入人民调解机制解决医患纠纷的实践[J].中国医院管理,2009,29(11):55-56.

[4]孙忠河,潘淮宁,戚建伟,等.医患纠纷非诉讼解决机制的主要模式[J].中国医院管理,2010,30(12):37-38.

[5]孙忠河,潘淮宁,陈红,等.公立医院可持续发展的管理思路探讨[J].西部医学,2011,23(2):397-398.

[6]孙忠河,潘淮宁,陈红.医院管理创新实践与探讨[J].中国卫生质量管理,2011,18(1):77-78.