《临床营养学》学科网站的构建及应用

王 建，朱文艺，黄 陈，樊 荣，刘 俊，邹 洁

第三军医大学新桥医院营养科，重庆 400037

国家经济实力的增强，使人们的生活水平得到显著改善，人们对营养与疾病的关注也越来越密切［1］。临床营养学科是一门新兴的边缘交叉学科，虽然有广阔的发展前景，但由于学科人才匮乏，断层明显，营养师学历普遍偏低以及医院对营养科的硬件设施及经费投入较少，这些严重制约了学科的快速发展，其中尤以人才匮乏最为突出［2］。因此，营养学科人才的建设已成为临床营养学发展的当务之急。如何提高临床营养学科人才的知识水平，除了营养师接受正规的营养高等教育之外，接受临床营养学科的继续教育是一个重要的途径。伴随着教学教育信息化、网络化，传统的教学模式已不能满足学科发展的要求，网络教学在推动医学教育改革和发展中的巨大作用已日益凸显出来［3］。因而，临床营养学科网站的建设已成为营养师获取知识的重要途径之一。

1 第三军医大学新桥医院临床营养学科网站建设背景及基础

2009年11月，卫生部医政司发布了关于开展临床营养科设置试点工作的通知;2010年3月，临床营养诊疗指南(试行)会议在我院召开;2010年10月，卫生部营养标准委员会成立，该委员会提出了我国第一个营养标准五年规划。以上种种迹像表明，国家正逐渐开始重视临床营养学科的建设。

自1992年科室正式成立以来，经过近20年的努力发展，第三军医大学新桥医院营养科在肠内营养、肠外营养、治疗膳食等方面形成了一定的特色并初具规模。科室成立之初即建有肠内营养配制室，后经完善改造，目前已正规化和标准化;2002年建立肠外营养配制室，达万级洁净标准，2008年添加医用空气消毒设备，进一步改善静脉营养配制条件，目前，我院营养科仍是全国临床营养科拥有静脉营养配制中心为数不多的科室之一。自2002年起开始配制静脉营养以来，经过近10年的努力，目前静脉营养支持已深入医院22个临床科室，占医院总临床科室的85%。新桥医院营养科拥有独立药房，这在全国也很罕见。1997年以来，营养科承担学校不同层次医学生临床营养学的课程教学。另外，每年培训全国各地不同层次进修生(其中不乏科室负责人)，积累了丰富的教学资料和经验，在西南地区乃至全国都具有一定的影响力。如:第三军医大学新桥医院营养科是中国医师协会营养医师专委会常务理事单位、重庆市营养学会临床营养学主任委员单位。近年来，随着学科的发展，科室营养师已达11人，形成了老、中、青相结合的医疗队伍，本科以上学历达80%以上。另外，在同等条件下，科室优先招聘在英语、计算机方面具有优势的人员，这为临床营养学科网站建设提供了人力资源支撑。另外，医院信息科给予了强有力的平台和技术支撑，为临床营养学科网站的建设提供了坚强的后盾。

纵观国内营养学科网站的建设现状，大部分只是简单粗略地介绍，鲜有做得全面的学科网站。因而，与其他学科相比，营养学科网站的建设显得更加重要和必须了［4］。新桥医院营养科作为全国临床营养示范基地之一，理应为临床营养事业做好带头示范作用。

2 学科网站建设内容

2．1 总体框架

根据临床营养学科自身特点，并借鉴其他学科网站建设经验，临床营养学科网站主要包括学科简介、课程教学、临床营养治疗、科学研究、科普宣传等模块。其中，每个模块又包含了多个方面的内容。每方面内容中都包含图片、文本、声音、视频等多媒体资料。

2．2 适合对象

该网站适用于所有从事临床营养工作、营养学专业学生和对临床营养感兴趣的临床医护人员等。其中，临床营养治疗模块特别适用于营养与食品卫生学和护理专业学生及临床医护人员;课程教学适用于从事临床营养教学人员;科学研究适合从事临床营养研究人员。另外，网站主页还单独设置临床营养诊疗指南和行业动态专栏，这对营养师、临床医护人员尤为适用;当然，为普及临床营养知识，主页也单独设置了疾病营养知识专栏，并以论坛的形式进行指导和交流。

2．3 资源收集

2．3．1 文献库该网站涉及的文献数量较大。其中各种临床营养指南、行业动态以中国临床营养权威杂志《肠外与肠内营养》、《中国临床营养杂志》电子版(CNKI)等为素材;肠内营养、肠外营养基本简介及其技术介绍、各种疾病营养治疗原则以《临床营养学》(第2版)、《实用营养师手册》、《营养师必读》、《临床营养诊断与治疗》等为素材;营养知识专栏以《医学营养学》、《营养与食品卫生学》(第6版)、《中国居民膳食指南》(2007版)等为素材;养生百科以《中华养生百科全书》为素材;典型教学病例以新桥医院营养科多年来病例总结为蓝本;临床营养教案和课程标准以新桥医院营养科多年来经验总结及知识内容经及时更新后为蓝本;学科公告及专科讲座为营养科相关新闻报道及科室组织的专题讲座/讲课等。另外，学习工具专栏还有与各种电子书，如《中国食物营养保健大全》、《实用营养师手册》、《家庭营养专家》、《疾病营养调理参考手册》等多种书籍的超链接，访问者可以直接打开浏览。

2．3．2 图片库通过十多年的临床和教学积累，一大批特色鲜明的图片被收集整理后应用于整个学科网站的各个板块中。如:肠内营养置管(鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘等)、各种肠内营养制剂、肠外营养中心静脉置管(颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、股静脉置管、PICC等)、肠外营养制剂、各种食物模型、人体测量、治疗膳食配制、学科成果展示、学科人才简介、科室荣誉、门诊宣传、常见疾病营养治疗、仪器展示等。另外，需对其中部分图片用相关图片处理软件进行格式转换、剪接、压缩、重组，尽量做到图片清晰并有利于传输。

2．3．3 视频库学科公告及动态中介绍了新桥医院营养科被央视《健康之路》、重庆经济广播电台、第三军医大学电视台等媒体报道的相关内容;另外，在课程教学板块中，建立了专门的教学及营养教育普及视频库，相关讲授者均为国内一流知名营养学专家，所讲授的营养知识均是日常实用、通俗易懂、易被老百姓普遍接受的，通过参观访问记录来看，的确收到了很好的效果。

2．3．4 专业网站网址学科网站首页右下角提供了专业网站快速链接功能，主要链接国内外著名的临床营养或营养学会/团体，访问者对其中感兴趣的网站可以直接链接访问。

2．4 网站板块

医院信息科自主研发学科网站建设系统，主要平台为JSP程序设计+SQL Server数据库，然后给每位科室管理员管理权限，管理员可以对相关板块/条目进行修改、添加及删除等，并根据科室特色进行数据录入、编辑及整理等［5］。在学科简介、科学研究等板块上基本按照系统自身附带模板进行，在此不做详细介绍，为了突出科室特色，重点介绍以下板块构建内容。

2．4．1 课程教学版块该板块主要包含教学力量、教学条件、课程设置、教学成果等条目，详细介绍了营养科自1997年以来的教学相关资料，如教师的优秀讲义、PPT展示，经典教学病例举例，模拟试题及分析，课程标准，各种教学食物模型展示，临床营养实习手册等，让学生学习时既可以掌握重点，又因比较形象化而便于掌握。另外，该板块还专门设置学生论坛栏目，让教师与学生互动，以便使学生及时消化所学知识，使学生在平时即可牢固掌握相关知识点，真正做到学以致用。

2．4．2 肠内营养和肠外营养板块我国临床营养治疗起步于上世纪六七十年代，80年代初开始发展，经过近30年的努力，营养支持的“金标准”不断变化，目前已基本确立了“只要肠道功能存在就使用肠内营养，摄入不足联合使用肠外营养”的标准［6］。30年的发展，肠内营养已从最初的科室自制匀浆制剂发展为品种繁多的商品制剂，肠外营养自20世纪60年代以来，第一代脂肪乳剂投入使用后，目前种类也是雨后春笋般的涌现，同一营养支持方式也不断改进，无数病人从中获益［7］。例如:地震伤192 h后患者马元江的营养支持，不同类型连体儿术前术后的营养支持，异位心患儿术前术后的营养支持，“3．28”山西王家岭矿难重症患者的营养支持等。

该板块构建主要包括4个方面内容:

①营养制剂。目前，很多临床医师对营养支持一知半解，对各种肠内营养制剂不加区分，一律用于临床病人，如经空肠置管或造瘘病人开始即给予非要素制剂，导致病人不能耐受而出现明显胃肠道症状;如有消化道炎症及消化道隐血阳性病人给予含有较多膳食纤维的营养制剂导致病人消化道出血;外周静脉输注11．4%乐凡命;肝功能损害较重后仍使用普通长链脂肪乳且剂量较大;静脉营养中加入大量电解质等。针对这些问题，该条目详细介绍了各种营养制剂及适用范围，同时简单列出各种制剂单位剂量的主要营养成分，供临床医师及营养师了解病人的营养摄入量;

②支持方式。目前，很多临床医师不管患者病情长短及疾病种类，一律留置胃管来营养支持，如脑外伤长期昏迷不醒的病人应用胃管营养支持易致反流引起吸入性肺炎，急性胰腺炎病人应用胃管营养支持易加重病情等。另外，静脉营养支持也较混乱，如外周静脉输注含有高渗糖水等渗透压较高的静脉营养液，短期肠外营养即考虑中心静脉营养等。针对这些问题，条目中详细介绍了各种置管方式，如鼻胃管、鼻空肠管、鼻十二指肠管、胃造瘘、空肠造瘘等，并详细介绍不同病种选择不同的置管方式;也比较中心静脉与外周静脉营养支持的相关内容(如液体量、渗透压、能量密度、时间长短等)，另外也比较中心静脉不同置管方式与血栓形成等之间的关系，为临床医师和营养师提供合理的选择方案;

③适应证与禁忌证。很多临床医师(包括部分营养师)对肠内营养适应证及禁忌证把握不清，如急性胰腺炎患者长期禁食，乳糜胸患者长期禁食，隐血试验阳性一律禁食等，使很多病人因长期禁食导致胃肠道功能明显下降，甚至出现肠道菌群移位。相比肠内营养，肠外营养适应证和禁忌证要求更为严格。目前，很多临床医师对其适应证和禁忌证把握不清楚，如血脂明显升高、凝血系统严重障碍仍使用脂肪乳，生命体征不平稳即开始实施肠外营养等。针对这些常见问题，我们详细罗列了肠外营养的适应证、相对禁忌证、绝对禁忌证等，并给出几个案例进行分析评价。另外，条目中引用权威教科书相关内容，同时结合科室多年来临床经验做适当修改，详细介绍了什么情况下使用肠内营养，什么情况部分使用肠内营养，什么情况下不能使用肠内营养等，供临床医师及营养师准确把握;

④实施及监测。在临床查房中经常碰到患者胃肠道蠕动较差及胃肠道耐受性下降后仍见护理人员给患者快速推注营养液，有时也可见护理人员喂营养液时没有抬高床头及很少监测胃排空能力等，导致病人出现相应的并发症，该条目详细介绍如何实施肠内营养，不同病人如何选择实施方式，可能出现的常见并发症及相应处理，另外还列出常见的错误实施方案并加以指正，为护理人员营养护理提供参考。肠外营养实施要求较为严格，从设计处方、层流室配制、病房病人输注都必须严格遵守相应规范，同时对病人相关检查做好监测(如血脂、血糖、肝肾功能、电解质、凝血功能等)。另外，还专门介绍了中心静脉插管护理及常见并发症的处理。

2．4．3 科普宣传板块临床营养治疗涉及众多的临床学科，因此，营养师应对每种疾病有大致的了解，掌握它们的营养治疗原则，再结合病人病情给出个性化的营养支持。除此之外，科普宣传也是临床营养学科的重要组成部分。目前，随着社会的进步和人民生活水平的改善，越来越多的人开始关注营养与养生，特别是在众多慢性病(如糖尿病、痛风、肥胖症、高脂血症、冠心病、高血压等)发病率持续升高的形势下，合理营养已迫在眉睫。本条目引用大量权威参考文献，同时结合临床经验，介绍了众多的营养保健知识及养生知识。另外，还专门设置互动栏目，以论坛形式和病员及营养咨询的人员交流，解决他们在日常生活中遇到的营养相关问题，得到了他们的一致肯定和赞许。

3 学科网站的初步应用

目前，距学科网站建设完成不到2年时间，现在仍在不断维护和完善中，但参观访问量已突破20 000余次，特别是2010年3月临床营养诊疗指南(试行)会议在新桥医院召开后，不断有从事营养工作的医院工作人员打电话或网上咨询和交流，其中不乏有大型三甲医院营养科负责人。很多正处于起步发展的营养科也积极借鉴我们的发展模式，如建立标准化的肠内营养配制室、制作各种食物模型、建立营养特色门诊、实行营养治疗病人的三级查房制度、常规实行入院病人营养风险筛查，开发营养病历并正规书写建档等。营养论坛方面很多参观访问者积极提问并踊跃发言，其中很多观点具有创新性和借鉴性，在长期的交流中，加强了与国内同仁的联系，在社会生活中树立了良好的形象。

计算机网络飞速发展，大学生拥有计算机已相当普遍，图书馆也设置了电子阅览室，这为学生开展第二课程提供了便利的条件［8］。我们每年都承担《临床营养学》必修课的理论授课和见习，通过课堂上讲解后，积极动员学生浏览学科网站相关内容并踊跃提问，使学生进一步了解并进行拓展，收到了很好的效果。2010年下学年期末考试，试题难度总体偏难，但是考试成绩平均为79分，最高分达96分，与以往相比明显提高，而且对于临床病例分析与应用也掌握得较好，很多学生回答问题时思考全面，分析准确，应该说学科网站学习起了很大的作用。

事实上，很多学科网站对其专业实习学生有非常重要的帮助［9］。2011年上半年我们承担了中国药科大学食品质量与安全专业及学校营养与食品卫生专业共计5名本科学生的生产实习，除了日常的临床工作外，我们反复强调学习和实践的重要性，鼓励学生学习网站上的知识，遇到问题时先看看学科网站上的知识后再集体讨论，处理。借助学科网站这个载体，学生们进入实习角色较快，一些常见临床问题甚至不需要带教教师指导就已做得非常好;在毕业论文选题中，我们全选临床相关课题，让学生多动手，理论结合实践，参考学科网站的众多文献。结果证明，学生论文答辩非常成功，甚至有几篇本科论文即将公开发表，本次实习成绩超过了历届实习成绩，应该说学科网站仍起到了较为重要的作用。

当然，临床营养学科还处于发展阶段，而且由于历史的原因，临床营养事业的发展也遇到了较多的绊脚石，临床营养工作的开展仍是任重而道远［10］。我们虽然在国内率先开发了临床营养学科网站，也收到了较好的效果，受到了同行的大力赞扬，但仍然不是很完善，需要我们在今后的工作中不断改进。

［1］李琳．《中医药营养学》多媒体课件的设计和制作［J］．中国医学教育技术，2009，23(4):356-359

［2］黄健．论医院营养科的现状与发展［J］．临床医学工程，2009，16(5);68-69

［3］张士军，林耀旺．基于网络环境下的医学生理学教学模式的探讨［J］．中国医学教育技术，2007，21(4):297-298

［4］吴梦强，贾青，余薇，等．对临床营养学科发展问题的若干思考［J］．中国医院管理，2004，24(11):37-38

［5］李杰平，曾东风，孔佩艳．血液病学网络教学资源库的建设与应用［J］．医学教育探索，2009，8(10):1306-1308

［6］黎介寿．我国临床营养支持的过去与未来［J］．中华外科杂志，2001，39(1):17-18

［7］刘寒青，江志伟，黎介寿．脂肪乳在肠外营养中的应用进展［J］．肠外与肠内营养，2004，11(1):605-607

［8］吴辉群，耿兴云，蒋葵．“第二课堂”教学理念下的医学信息学专业教学［J］．医学信息学杂志，2010，31(5):80-83

［9］胡悒萍，陈秀真．《大学生健康教育》专题学习网站的建设及应用研究［J］．中国医学教育技术，2007，21(4):263-266

［10］朱文艺，王建．新医改背景下临床营养治疗模式探讨［J］．现代医院管理，2010，8(5):44-45