影像医学本科实习生诊断思维的培养

李 坚，林 立，陈群林，陈益光，孙辉红

福建医科大学:1附属第一医院影像科;2技术工程学院，福州 350005

21世纪对影像医学专业人才的要求不断提高。影像医学专业人才的培养应与时俱进，不断创新。对于影像本科实习生而言，毕业后大多数将在各级医院从事影像诊断工作，因此提高影像诊断水平至关重要。而培养影像本科实习生良好的诊断思维，有助于诊断水平的提高，有利于培养出合格、优秀的影像医学专业人才。

1 巩固医学基础学科与影像医学的理论基础知识

1．1 巩固医学基础学科知识

影像学涉及的领域相对较广，横向的有X线诊断、X 线技术、CT、MRI、B 超、介入、核医学等，纵向的有各个器官及系统，包括中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、骨关节肌肉系统等，且涉及到的病种繁多［1］。而且影像学科与众多的临床基础学科存在着千丝万缕的联系，特别是与病理学关系甚为密切。因此，复习巩固解剖学、病理学、生理学等相关知识，是学好影像医学，培养良好诊断思维的首要步骤，也是关键的一步。

1．2 牢固掌握X线、CT、MRI等影像专业学科的理论知识

指定专人负责影像本科实习生的教学工作。明确规定影像本科实习生必须坚持每天参加早会读片。科室读片中对典型病例进行系统的临床影像思维讨论分析，从病例的临床表现、影像表现、诊断及鉴别诊断等多方面进行分析［2］。定期对影像本科实习生进行考核，主要包括放射诊断学、CT诊断学、MRI诊断学等基础理论知识，以及分析阅片能力。通过这些教学手段，学生的影像基础理论知识得到巩固，为下一步阅片诊断能力的提高提供了有效的保障。

2 掌握科学的影像诊断学习方法与思维方法

2．1 指导学生掌握科学的学习方法

影像存储和传输系统(picture archive and communication system，PACS)具有海量存储、随时快速检索等功能，现已在各大医院影像科中广泛应用，为影像本科生提供了极佳的学习平台。要掌握医学影像学这门课，除了扎实的基础知识外，更为关键的是大量阅读影像图片。有了PACS这一学习平台，学生就有机会接触到海量病例，看到更多的影像图像，从中学到更多的知识［3］。学生可以在局域网内的任意一台电脑上进入PACS，进行图像浏览，通过选择适当的窗宽窗位，显示图像细节，进一步分析疾病的影像征象。影像诊断的学习是一个循序渐进的过程，学生应分阶段、分层次进行学习。①调阅人体不同系统的正常影像图片，学习正常影像解剖;②通过高级检索功能，调阅典型常见病例，对照教科书上的理论内容，把握典型常见病例影像特征，从而达到系统学习的目的;③调阅典型少见病例，对照专业书籍及文献，加深对其影像异常表现的认识;④对于疑难病例，可利用PACS做好病案的随访追踪，将临床、影像和病理三者密切结合，查阅病理结果，印证影像诊断的正确符合率，从中总结经验教训，不断提高诊断水平［4］。通过这种方式的主动学习，激发了学生的学习兴趣，提高了其对影像诊断学习的自信心。

2．2 指导学生掌握科学的思维方法

对影像本科实习生而言，掌握科学的思维方法对未来工作中作出正确的诊断至关重要，因此应树立几个观念:①树立影像与临床相结合的观念。只有将观察到的影像信息与临床资料相结合，才能做出有把握的影像诊断［5］。例如:磁共振图像上看到双侧基底节区对称性异常信号影，而申请单上未提供相关信息，必须进一步补充病史。若患者有明确的煤气中毒史，即可作出符合一氧化碳中毒的诊断。又如:CT图像上观察到甲状腺下极病灶呈明显强化，初步可疑为甲状旁腺病变，必须结合临床生化检查结果，若血清钙升高、磷降低，则可考虑做出甲状旁腺腺瘤的诊断。对于术前影像诊断有疑问的，应进行随访，将临床术中所见、病理诊断与影像征象相互对照。通过加强诊断报告的病理追踪，有利于不断提高影像诊断的符合率［6］;②树立疾病动态发展的观念。疾病的发展往往是一个动态的过程，不同时间所获取的影像资料也是有差别的。例如:肝内病灶首次CT增强扫描，发现各期均呈相对低密度，而第二次CT增强扫描病灶的强化特征却发生变化，出现延迟强化，则提示病灶由坏死转为肉芽组织增生，可考虑做出肝脓肿诊断。年轻患者肺内少许炎症性病变反复发生，而每一次发病部位均不同，应考虑过敏性肺炎可能;③树立整体与局部相结合的观念。例如:青年女性出现双侧附件区囊实性病变，不应将目光仅停留在局部，而应注意观察全腹胃肠道有无可疑癌灶。若有原发癌灶，则可考虑作出双侧附件区转移癌的诊断。例如:青年患者出现多椎体结节状高密度影，不应武断地诊断为椎体成骨型转移瘤，应统观全身各部位影像资料，若合并有颅内室管膜下钙化结节、双肾错构瘤，则首先考虑椎体结节灶为结节性硬化的诊断。掌握科学的思维方法，可有效地减少或避免误诊与漏诊。

3 掌握不同影像检查特有的诊断思维方式

3．1 X线检查与诊断思维

X线检查的优点是空间分辨率高，X线图像是穿透路径上各影像结构的前后叠加而形成。因此，在分析影像时应综合考虑以下因素。①一个投影于肺内的影像可能来源于肺内、胸膜、纵隔或胸壁，甚至可能来源于体外。例如:某一肺野病变，在正位与侧位胸片上，肺叶肺段分布一致，为肺内病变。若肺叶肺段在正位、侧位互相矛盾，分布不一致，则应考虑胸膜或纵隔病变。若阴影内肺血管影清晰，说明阴影为胸膜病变。阴影内肺血管影消失则说明阴影为肺内病变;②如果肺部病变与脏器贴近，则表现为脏器边缘模糊，反之，则边缘清晰。如右肺下叶内带右心缘旁病变，若右心缘模糊，则提示右肺中叶病变(炎症或肺不张)。若右心缘清晰则提示右肺下叶病变。左心缘模糊，说明左肺上叶舌段病变(炎症或肺不张)。横膈轮廓模糊，说明有下肺基底部前方病变或胸膜病变。左肺上叶内带主动脉弓旁病变，若主动脉结模糊，则提示病变与主动脉弓紧邻。

3．2 CT检查与诊断思维

CT检查不同于传统X线检查。初学CT者至少应树立三个思维理念:①CT图像是横断面图像，其上下层面是连续的。对于初学者来说，树立良好的空间立体感对影像诊断至关重要。如发现右肺中部片状密度增高影，横断面范围较大，而上下层面仅一层，有可能是水平裂增厚或积液。例如:主动脉弓左旁类圆形小结节影，上下层面有数层之多，则变异血管的可能性较大。而初学者往往孤立地看单一层面，容易误认为是淋巴结;②CT有较高的密度分辨率，可以用CT值对组织或病变的密度进行量化。在观察病变密度时，应勤动手测量病变的CT值，光靠眼睛目测可能会造成误判;③充分利用CT特有的窗宽窗位技术进行诊断。如急腹症患者进行全腹CT扫描时，不仅要在常规软组织窗下进行观察，更要增大窗宽，以扩大观察范围，有利于显示腹腔内游离气体或肠管周围脂肪间隙密度的改变。而对于颅脑外伤患者，应减小窗宽，使颅板下方结构与高密度颅骨对比增强，有利于显示硬膜下血肿;若使用颅脑常规的窗宽窗位，容易遗漏病变。

3．3 MRI检查与诊断思维

MRI检查的特点是多序列、多参数、多方位成像，软组织分辨率高。分析磁共振图像，关键在于分析影像上信号的改变，病灶信号的改变与组织病理密切相关。只有熟悉磁共振上信号的改变，才能对病变作出正确的判断。①人体内大部分的病变在磁共振的T1加权图像上多为低信号，在T2加权图像上多为高信号;②含脂肪病变、亚急性期血肿等在T1加权和T2加权上均呈高信号;③含铁血黄素、钙化、纤维成分、血管等在T1加权和T2加权上均呈低信号;④黑色素瘤信号改变，与常见病变相反，在T1加权图像上呈高信号，在T2加权图像上呈低信号。把握磁共振上的异常信号改变，并结合临床资料、强化特征等有助于作出正确诊断。

4 从纵向深入、横向联系入手培养学生诊断思维

4．1 指导学生将基础与影像学科相结合，纵向分析疾病的影像特征

要学会纵向深入分析影像特征。①学习疾病的影像表现时，应将基础学科与影像学相互结合。例如:学习中央型肺癌时，可先复习解剖学知识，先认识发生在肺段及肺段以上支气管的肺癌是中央型肺癌，再复习病理学知识，阐述肺门肿块的生长方式及形成过程，接着复习生理学知识，即病灶对气体交换、支气管粘膜造成的不利影响。上述演变过程最终形成X线及CT影像上特有的表现，即肺门肿块伴阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张及阻塞性肺炎。通过以上多学科间的知识相互关联，更深入地认识了该疾病;②应向学生阐明疾病的形成机制，加深对该疾病影像特征的理解。在教科书上有的疾病仅提及该病的影像表现，对于其形成机制未详细论述，造成学生知其然而不知其所以然，影响学习效果。因此，有必要向学生讲述相关的发病机制，补充教科书上的未尽之处。例如:教科书上提及霉菌性鼻窦炎的CT特征是鼻窦腔内见到高密度钙化影，但未述及原因，可向学生讲述霉菌性鼻窦炎的发病背景是鼻窦腔内先有细菌感染，产生粘稠的分泌物，为霉菌生长提供了有利环境。霉菌生长后，导致局部pH值改变，重金属沉积于其内，这就是CT上副鼻窦窦腔内高密度灶的原因，同样也解释了其在磁共振的T2加权序列上呈相对低信号的原因;③磁共振上信号改变与其病理联系密切，熟悉病理改变是学好磁共振信号改变的关键。例如:颅脑淋巴瘤由于细胞核大，细胞内水分较少，核浆比例大，因此T2加权上仅呈稍高信号，而弥散加权成像上因水分子弥散受限而呈高信号。

4．2 指导学生共性与个性相联系，横向分析，对疾病进行鉴别诊断

要学会横向分析影像特征。①对某一部位肿瘤进行鉴别诊断时，可根据其解剖结构进行分析。例如:鉴别桥小脑角区常见肿瘤时，根据解剖由外向内分析，起源于斜坡的有脊索瘤，起源于硬脑膜的有脑膜瘤，位于硬膜内的有表皮样囊肿，起源于听神经的有听神经鞘瘤，起源于多层结构的有转移瘤等。同理，鞍旁肿瘤亦可根据此方法进行分类，再根据各肿瘤特征进行鉴别诊断;②医学影像专业中传统放射诊断、CT诊断、MRI诊断和超声诊断等是紧密联系的。不同的疾病有时会存在着某些共同或相近的影像学表现，即共性［7］，因此影像诊断和描述的术语较为类同。如周围型肺癌、乳腺癌的典型影像学征象均为毛刺和分叶，身体内其他部位的恶性肿瘤因生长速度不均衡也可出现分叶征。例如:“鸟嘴征”，在X线上可见于贲门失弛缓症、乙状结肠扭转，在CT上可见于肠扭转，在MR上可见于进行性核上性麻痹。再如:“杯口征”，在X线上见于造影后正常肾小盏的形态，X线、CT上可见于空腔脏器的病变，如急腹症时的肠套叠、中央型肺癌的支气管杯口状截断等。抓住影像学表现上的共性，再结合各疾病的特有征象，即个性，可做出正确的影像诊断;③影像诊断中，肿瘤性病变的增强特征与其血液供应关系密切。鼻咽纤维血管瘤、颈静脉球瘤增强后影像上均可表现为“椒盐征”，提示肿瘤血供丰富，增强后瘤体内见流空的肿瘤血管影。肿瘤动态增强扫描后“时间-密度”曲线或“时间-信号”曲线呈“速升速降”型的多为恶性肿瘤，如肝癌、肾癌、乳腺癌、前列腺癌等。由此可见，大影像中诸学科(如X线、CT、MRI)是互通的，它们的影像学表现可举一反三，触类旁通，通过开拓诊断思维，发挥影像链得天独厚的优势，可快速掌握影像学诊断方法［8］。因此，在讨论分析影像病例时，应从多方面入手，培养影像本科生诊断思维能力，使其对疾病影像诊断和鉴别诊断能力明显提高。

影像诊断具体的思维过程是极其复杂的，医学影像诊断必须掌握多种思维形式，才能得出最接近真实的诊断结论［9］。一旦脱离了诊断思维，影像诊断学就成了仅仅是简单的看图说话，按图索骥。因此，应强化对影像本科生临床影像诊断思维的培养，明确“同病异影、异病同影”的影像学特点，提高学生鉴别诊断能力，使其活学活用，尽快掌握影像诊断技巧，以适应临床需求［10］。

［1］龙学颖，彭光春，王小宜．临床医学专业医学影像学实习教学的思考与探索［J］．医学教育探索，2007，6(1):40-41

［2］王美豪，李建策，胡文豪，等．本科医学影像专业实习生的教学与管理探讨［J］．影像诊断与介入放射学，2008，17(1):42-44

［3］王晓红，孟晓春，邓星河，等．PACS在医学影像学实习生教学中的应用［J］．西北医学教育，2006，14(11):47-48

［4］张丽芳，赵卫，后嘉麟，等．如何提高影像专业教学实习中学生的综合素质［J］．昆明医学院学报，2008，(3):114-116

［5］程现昆，丁晓东，张秀丽．影像学诊断的思维方法［J］．中国全科医师，2005，(20):1733-1734

［6］赵志雄，刘惕生，许彪，等．临床专业医学生放射影像实习教学改革［J］．广西医科大学学报，2007，24(9):125-126

［7］雷剑．影像诊断工作中的思维方法［J］．中国现代医师，2007，45(18):127

［8］闫清显，马秀斌．做好医学影像学实习教学浅谈［J］．医用放射技术杂志，2006，(12):50-51

［9］邢逸．浅谈影像诊断思维特征［J］．医学与哲学:临床决策论坛版，2007，28(10):65-66

［10］谢独，张昌政．影像学教学中强化临床诊断思维的探索［J］．内蒙古中医药，2010，(6):126-127