网络化耳鼻咽喉内镜资源库的构建及其在临床教学中的应用

张宏征，谢民强，龙孝斌，夏欧东

南方医科大学珠江医院:1耳鼻咽喉头颈外科学教研室;2教务处，广州 510280

耳鼻咽喉头颈外科学由于所涉及的领域解剖复杂，病种繁多，部位隐蔽，难以直视，一直是临床教学的难点。长期以来，医学生在学习的过程中只能依靠教材文字叙述和简单的平面图，不仅难以掌握相关的解剖知识，而且难以理解疾病的发生发展。因此，先进而有效的教学素材资源成了新时期提高教学效益的迫切需要。近年来，包括鼻内镜、耳内窥镜、电子鼻咽镜及电子喉镜在内的各种内窥镜飞速发展并广泛应用于临床［1，2］，一方面提高了医疗质量;另一方面也为解决耳鼻咽喉头颈外科学教学中的难题提供了有益的帮助。笔者尝试利用数字图像及网络信息技术建立用于耳鼻咽喉头颈外科学教学的多媒体资源库，并对其在专业理论与临床教学中的实际应用效果进行探讨。

1 构建耳鼻咽喉科学内镜教学资源库的原则和目的

由于临床医学专业本科生的教学是通才教育，与之后的住院医师规范化培养中的专科化培训不同。因此，在构建耳鼻咽喉科学内镜教学资源库时确立的原则是紧扣教学大纲，突出重点疾病和常见疾病。同时还要注意以下几点原则:①常见病兼顾变异的情况。如对于鼻科学最常见的慢性鼻炎，就要兼顾各种下鼻甲病变形态内镜资料的收纳;②少见病选择典型素材。如大疱性鼓膜炎、声带白斑等必须选择最经典的资料纳入资源库;③按照系统和疾病的类别进行资源归类，注意疾病之间的联系，对于有完整术前术后及随访记录的临床病例资料要准确地按照时间顺序进行编目收纳。总之，构建耳鼻咽喉科学内镜教学资源库并非将临床所获得的图像、视频等资料简单地罗列，而是严格按照教材和大纲要求进行内容和形式的加工、升华。这项工作的目的就是为了帮助学生在学习专科知识时可以获得形象、生动、具体的直接感官认识，从而提高教学效果。

2 网络化内镜教学资源库的构建方法

2．1 素材来源

内镜资源库素材主要包含鼻腔、咽腔、喉腔以及气管-支气管、食管内镜采集的静态图片和动态视频，还包括耳内窥镜及耳显微镜下拍摄的鼓膜、鼓室图片及手术视频，对于典型病例和少见病例还要补充相应的影像学和病理学图片资料。我们在门诊及病房均建立了内窥镜室，这样能够非常方便地获取各种内镜素材。门诊内镜室具备从各种角度进行检查的鼻内镜、耳内镜(硬管)，以及电子鼻咽喉镜、动态喉镜，主要用于门诊病人的诊断检查。病房内镜室配备了鼻内镜和纤维鼻咽喉镜，主要用于住院手术病人围术期诊查和院内会诊病人的检查。每套内镜均配备了数字图像采集及存储工作站，主要由高性能计算机加图形采集卡组成，采集图像分辨率不小于800×600，视频资料分辨率不小于400线。各内镜工作站均有专门的操作人员，在完成临床诊疗并出具图文报告外，还要负责保管、备份采集的图像数据，以便于临床研究。通过这样收集建立的资源除了图像、视频外，还详细记录了相应病例的临床资料，一方面可以对素材进行补充说明，同时还可以随时进入电子病历系统调出病历用于教学。

2．2 网络化教学资源库的建立

设置专门的资料室并配备一台与校园网相连的主工作站，一方面对各台内镜工作站采集整理的素材进行备份存储，另一方面按照疾病系统分类对内镜数据进行整理，并且从院内医学影像存档与通信系统(picture archiving＆ communication system，PACS)中获取典型病例的CT、MRI、ECT以及胃肠内镜、病理学检查等相关资料，对于外院转诊来的影像学或病理资料，我们采用扫描的方法，转为数码图像进行储存。经过整理归类后，数据库内容非常丰富，可以很方便地通过病人疾病诊断或是姓名、住院号等信息进行检索查询。我们还定期整理、筛选出具有教学意义的典型病例，通过该主工作站将数据库中的各类内镜图像，包括手术视频等资料上传到耳鼻咽喉科教学网站，实时更新网站的教学资源。通过这种方式建立的资源库就不再是死板固定的“图片库”或“视频库”，而是内容丰富、实时互动的教学资源平台，不但方便学生的学习、回顾，还方便教师的备课、个案总结，是一种先进的资源整合模式。

3 教学应用与评价

网络化内镜教学资源库建成以后，我们将其应用于近三届临床医学本科生的耳鼻咽喉头颈外科学理论大课和临床见习教学中，不管是教师还是学生都普遍反映大大提高了教与学的效率。教师备课不再是“照本贴文”地准备课件，可根据课程内容从资源库非常方便地获得相应疾病病例资料，不但可以制作图文并茂的PPT课件，还可以将各种网络所得资源呈现给学生。而学生更是从枯燥的课本中解脱，不但课堂上能更容易地理解、掌握知识要点，而且在课后通过我们建立的教学网站还能复习回顾所学知识。以慢性化脓性中耳炎为例，该疾病是临床本科生教学中的重点内容，长期以来大纲中都明确指出慢性化脓性中耳炎的分型和相应诊断、治疗原则是教学的重点内容。但从我们以往的教学实践来看，学生只能死记硬背课本上对于几型中耳炎的文字描述，至于其典型的病变特点常常容易混淆，对于疾病的病理生理改变更是难以掌握。采用资源库用于教学后改变了这种情况。这是由于我们在收集这种病例资源建库时就注意通过对患者门诊初诊、术前治疗、术后换药及围术期处理到术后随访的过程中，每一次耳内镜检查图像都进行采集和整理，清楚地显示出不同类型的慢性化脓性中耳炎鼓膜及鼓室的病变特点。如:单纯性的鼓膜穿孔多位于紧张部中央、不伴肉芽及胆脂瘤，而胆脂瘤型中耳炎的穿孔多位于松弛部或紧张部边缘等。同时结合手术视频及术后复诊，真实地告诉学生不同的治疗方法并使其容易地观察到患耳鼓膜及鼓室病变的转归。这些资料用于临床工作方面可以为诊断和治疗提供依据和佐证，用于教学则可以帮助学生清晰了解慢性化脓性中耳炎的特点，并帮助学生理解治疗的目的、内容以及预后。同样，对慢性鼻窦炎和鼻息肉病人术前及术后鼻内镜检查图像进行采集整理，使学生可以在见习过程中对该疾病相关的解剖、生理发病基础以及临床特点、鼻腔体征获得直观、生动的感性认识，通过连续的内镜随访观察，还能进一步认识术后鼻腔鼻窦黏膜的转归，帮助学生更好地理解围术期治疗的内涵和意义。利用鼻内镜和电子鼻咽镜获取的检查资料整理成库后，一方面是鼻咽癌临床诊疗工作的重要内容，便于更好地掌握病情变化、制定科学的治疗方案;另一方面将每一位患者的内镜资料按照时间顺序进行排列后可以帮助学生更好地理解鼻咽癌治疗和转归过程，更好地掌握鼻咽癌放疗过程中出现的局部和耳部、鼻腔等并发症情况。通过对应用新资源库教学的三届学生结业考试成绩分析及课程结束时问卷调查反馈结果来看，发现实际应用效果十分明显，不但考试成绩较前提高，更重要的是学生学习的热情和积极性被调动起来，从以前对耳鼻咽喉头颈外科学课程学习的畏惧到喜欢，从消极听课到积极参与，可以说是取得了明显的成效。

4 讨论

网络化耳鼻咽喉内镜多媒体教学资源库的构建和应用对于新时期教学改革具有重要意义。近年来我国医学高等教育进行了一系列改革与调整，对于耳鼻咽喉头颈外科学的教学改革探索步伐也一直未停止。作为临床医学二级学科，耳鼻咽喉头颈外科学专业性强、解剖生理知识复杂，同时又非常注重实践性和应用性，在教学上存在很大的难度。以往利用挂图、投影、模型等教学辅助工具进行讲解的传统大课教学模式，其形态内容受限、难以直接向学生展示与临床疾病相关的内窥镜检查、影像学、病理学等图像，更难以展示与疾病病理生理相关的动态内容，学生在学习时常常感觉教学内容过于抽象、难以理解［3-4］。在临床教学方面，一方面由于目前直接利用病人进行多组学生带教的难度较大，另一方面缺乏方便实时使用的典型疾病库，因此教师在小课带教时大多还是对大课内容进行重复讲授，教学方法和内容呆板、枯燥乏味，学生接触病人和典型病例机会很少，学习兴趣缺乏。

解决这些难题的关键是让学生在有限的学时内对耳鼻咽喉头颈外科学有一个较全面、直观的了解，培养学生对耳鼻咽喉头颈外科学的兴趣，提高学生专科学习能力。各种内窥镜设备和技术的迅速发展和推广应用，尤其是数字化医院信息系统的建立，使我们可以根据耳鼻咽喉头颈外科学教学的需要方便地构建内镜多媒体教学资源库［2，5］，直接将教学医院收治的典型临床病例资料(包括影像学、内窥镜检查、病理等辅助检查资料)通过网络汇入资源库，可以克服传统教学模式的局限性，充实专科教学内容，丰富教学形式，提高教与学的兴趣和效果。

我们在近年来的教学实践中发现，利用内镜资源库实施专科教学后学生的学习更主动、高效、灵活。首先，形象具体的教学资源库使枯燥的耳鼻咽喉头颈外科学教学变得生动活泼，极大地调动了学生的积极性，使学生变被动学习为主动学习。教师在授课过程中可根据教学内容快捷方便地调用库内资料，学生能在较短的课时内，获取大量的图文信息。通过形象化教学，变“死教材为活教材”，提高学生的记忆效果和理解力。对于教学中的重点、难点及抽象、不易理解的内容，从不同角度以不同的方式适当地表现出来使其形象化。学生在获得感性认识的基础上再去进行概念理解，就会产生更好的效果。教学课件可反复播放，还可通过教学网站在课后复习、归纳、总结。这种新的教学模式，改变了传统教学以教师为中心的局面，建构了教师指导下的‘以学生为中心’的教学模式。实践证明，这是一种顺应现代教学发展潮流的有效的教学方式［6］。

在应用内镜多媒体教学资源库实施耳鼻咽喉科教学的过程中也存在一些需要注意的问题。首先是授课教师需要提高多媒体技能，充分利用好这些宝贵的资源，根据课程的需要精选典型资料，并注意课件材料的全面具体［7］。同时要防止走入“唯课件论”的误区，一味地罗列素材而忽视了知识点的提炼和讲授，尤其要纠正课堂教学教师点击鼠标、朗读课件的僵化模式［8］。在利用先进教学资源库的同时，必须结合传统的教学方法，注意调节课堂气氛，建立教师和学生之间的互动，这样才能保证教学效果。

［1］阮江，洪诗哲．即时视频腔镜与多媒体在泌尿外科教学中的应用［J］．中国内镜杂志，2010，(10):1116-1118

［2］孙捷，陈俞，师洪，等．内镜为耳鼻咽喉科教学带来的思考［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(14):667-668

［3］刘国辉，马艳红，孙虹，等．耳鼻咽喉头颈外科学教学改革的思考［J］．中华医学教育杂志，2008，28(1):38-40

［4］陈平，谷华丽．耳鼻咽喉临床教学实践与探索［J］．卫生职业教育，2007，25(13):101-102

［5］王晓幸，郭双洋，蔡显锋，等．眼科内镜诊疗培训基地数字手术示教系统的构建［J］．中国医学教育技术，2008，22(5):486-488

［6］尹时华．多媒体在临床听力学教学中的应用［J］．医学教育探索，2007，6(3):242-243，253

［7］刘泊．多媒体在耳鼻咽喉-头颈外科教学中的作用［J］．中国现代医学杂志，2009(2):319-320

［8］薛世昌．高校多媒体教学视觉内容运用的适度性探索［J］．电化教育研究，2010，(3):68-71