锁定钢板治疗老年转子间骨折患者36例

谢湘涛 胡朝晖 梁博伟 (广西医科大学第五附属医院 柳州市人民医院骨科，广西 柳州 545001)

股骨转子间骨折常发生于老年人，是临床上较为常见的骨折，治疗方法较多，但常出现各种并发症，难以达到满意效果。我院自2006年7月至2008年3月，应用锁定钢板内固定治疗老年患者转子间骨折36例，获得了满意疗效，现就其疗效回顾性分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共36患者，男10例，女26例;年龄53～89(平均67)岁;均为单侧闭合性骨折，左侧21例，右侧15例。受伤原因:车祸伤19例，自行跌伤13例，坠落伤3例，1例被小孩溜冰撞倒跌伤。骨折类型:按Tronzo-Evens分型，Ⅰ型2例，Ⅱ型9，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例，Ⅴ型5例。31例患者合并有慢性疾病，占86.1%，高血压15例，糖尿病8例，慢性支气管炎或哮喘10例，老年型痴呆2例，其中1例患者同时合并有上述3种疾病，2人合并有2种疾病。手术时机:26例于伤后第3～4天，8例于伤后第5～7天，2例于伤后14 d。

1.2 术前准备 患者入院后，予以心肝肾功能等检查，合并有慢性疾病的患者请相关专科及麻醉科会诊。所有患者术前均行胫骨结节牵引，指导患者行下肢肌肉等长收缩练习，牵引2～7 d后摄床边患侧髋关节X线片复查。术前准备完善、骨折基本复位后手术治疗。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉，患者取平卧位，患侧臀部垫高，采用Watson-Jones切口起自股骨大转子顶端3～4 cm处，经大转子后侧1/3下行至股骨外侧。切开皮肤、皮下组织，在阔筋膜张肌后缘切开阔筋膜，自阔筋膜张肌和臀中肌间隙分离，结扎臀上动脉，分离切断股外侧肌起始部并向下翻转，暴露骨折端，清除局部血肿，直视下牵引复位，保持颈干角大于130°，患肢轻度内旋约15°，将锁定钢板置于大转子外侧，2枚细克氏针穿过钢板上端小孔临时固定，C透视下调整好进针位置，大孔装上锁定瞄准器套筒，通过套筒以电钻钻孔，按钻孔方向拧入3枚松质骨锁定钉，远端拧入3～5枚皮质骨锁定钉。冲洗伤口，留置负压引流管，分层缝合。

1.4 术后处理 术后常规静脉使用抗生素3～5 d，同时抗骨质疏松治疗。患肢穿丁字鞋置于外展中立位，术后6 h开始行股四头肌等长收缩及踝关节、足趾自主功能锻炼。术后定期行X线片检查，根据骨折愈合情况负重活动。

1.5 评价标准 优:骨折愈合良好，无髋内翻或外旋畸形。行走无痛，下蹲达到或接近正常范围，功能恢复到骨折前状态。良:骨折愈合良好，髋关节有轻度内翻，患肢缩短2 cm以内，行走无痛，需或不需手杖支持，功能接近正常。差:骨折愈合差，有重度髋内翻或外旋畸形，髋关节疼痛，功能明显受限，不能负重或行走。

1.6 结果 术后随访4～24(平均11.5)个月，伤口2 w拆线均甲级愈合，术后1 w内拍X片复查，骨折复位均达解剖复位活功能复位，此后每4～6 w复查X线片至骨折愈合。本组病例骨折临床愈合时间为3～8(平均4.7)个月。手术时间为50～95(平均68)min，出血量120～400(平均180)ml。本组病例无骨不连、内固定松动，感染等并发症，1例肺部感染，经治疗后痊愈。1例髋内翻，颈干角118°，1例术后髋关节疼痛，3个月后逐渐好转。优30例，良4例，差2例，优良率94.4%。

2 讨论

股骨转子部位血运丰富，有利于骨折愈合，传统的治疗方法如牵引等常能使骨折愈合，但易发生褥疮、肺炎等并发症。因此早期手术治疗已成共识〔1〕，目前常用的内固定有滑动加压钢板、角钢板和髓内钉系统，但老年人多有骨质疏松以及合并有各种慢性疾病，易发生内固定松脱、骨折畸形愈合等并发症〔2〕。

股骨转子间区位于大小转子之间，是连接股骨颈和股骨干的过渡区。这一区域的骨小梁能够传递和分布应力，有其独特的分布。往内侧走行的压力侧骨小梁与往外侧走行的张力侧骨小梁相互交错，中央骨小梁稀疏形成Ward三角。作用于股骨头关节面的合力与股骨转子部的力线不一致，形成弯矩，股骨转子部受压应力、张应力、剪切力以及扭转应力的复合应力。转子部骨小梁的特殊分布以及承受的应力的复杂性，是转子间骨折的解剖基础。老年患者常有骨质疏松，转子部骨小梁稀疏，骨皮质变薄，更易发生转子间骨折。股骨大转子和小转子是臀区主要肌肉的附着点，血运丰富且易受肌肉牵拉而移位。股骨转子区后、内侧皮质起到力学支撑的作用，其骨质缺损是骨折复位后产生不稳定的关键。因此，股骨转子间骨折的内固定选择及手术应充分考虑转子部的解剖特点，以最小的付出的达到最佳效果。

老年患者转子间骨折的保守治疗并发症高，死亡率可达6.1% ～35%，国内外学者目前主张积极手术治疗，术后早期功能锻炼，可有效减少并发症的发生。手术治疗的根本目的是复位后对股骨转子间骨折进行牢固的固定。而固定是否牢固取决于以下因素:①骨骼质量;②骨折类型;③复位;④内固定物的设计;⑤内固定的放置位置。老年患者骨骼质量差，外伤后因肌肉牵拉常移位形成不稳定型骨折，内固定的选择以及放置位置处于非常重要的地位。目前常用的有滑动加压鹅头钉即动力髋螺钉(DHS)，通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压和有侧方套筒的钢板使股骨头颈与股骨干连接为一体，能有效防止髋内翻，结构坚固，具有加压和滑动双重功能，通过股骨颈轴向加压，有利于骨块之间应力传导，对骨折处产生负荷，能有效促进骨折愈合，但DHS存在如下缺点，影响临床效果。①对股骨近端外侧的皮质要求较高，外侧皮质粉碎则难以坚强固定，常需加支持钢板或螺钉固定大转子。②骨折涉及股骨干近端或为反斜行骨折(Tronzo-EvensⅤ型)时，骨折端滑动不能产生稳定骨折所需的嵌压，骨折近端内下移位，骨折远端外上移位，致内固定失效。③不稳定型骨折(多见于Tronzo-EvensⅢ、Ⅳ型)常有后内侧皮质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内置物上应力增大，螺钉切割股骨头，头钉切出，内固定松动，老年患者骨质疏松尤其如此。④头钉体积大、螺纹粗，不宜重复操作，同时也较大地破坏了骨折血运，已有国内外学者指出，内固定物在股骨头、颈内所占的体积对股骨头、颈的血运有一定的影响〔3〕。⑤DHS置入时需干净剥离大转子附着肌肉及周围软组织，创伤较大，出血较多，时间较长，老年患者因体质虚弱，合并慢性疾病较多，术后恢复慢，常导致肺部感染等并发症的发生。常用的髓内固定系统有Gamma钉和股骨近端钉(PFN)，有固定角度的螺栓可以恢复颈干角，有效防止旋转畸形;骨折闭合复位或小切口复位，髓内固定使周围的软组织干扰较小;中心固定，受力均匀，符合生物学固定原则〔4〕。20世纪80年代以来，粉碎的、不稳定的转子间骨折已经趋向于选用髓内固定系统。但髓内固定系统近端直径较粗，可造成入口处皮质疲裂或股骨干骨折;锁钉粗大同样造成了骨骼血运的破坏;转子间碎块难以固定;骨质疏松患者固定钉与疏松骨质难以达到稳固的固定，可导致内固定松脱失效。其余内固定系统如角钢板、Enders钉、Unioex钉以及Russell-Taler钉等，由于均存在明显缺点，使用均逐渐较少。外固定架生活不便，不易护理，易于定到感染，临床上不常使用。

由于目前常用的转子间内固定材料均存在一定的缺陷，国内外学者尝试着寻求新的内固定物治疗转子间骨折，理想的内固定物应具有如下特点:①固定牢固，以便患者术后早期活动减少长期制动引发的并发症;②适用于骨质疏松患者，螺钉能够很好的维持疏松骨折与钢板的固定;③易于操作，减少损伤骨折周围软组织及出血量，缩短手术时间;④对股骨头、颈骨质及血运破坏小。在骨折治疗由生物力学固定向生物学固定(biology fixation，BO)发展的趋势下，股骨近端锁定钢板应运而生。

本组病例全部使用山东威高生产的股骨近端锁定钢板，取得了满意的疗效。其特点为:①具有锁定钢板的共同特性，即钢板的钉孔和螺钉帽上均设计有螺纹，钢板和螺钉的稳定是螺纹口的交联完成，而不像传统的固定靠螺钉和螺纹的压力形成稳定，大大提高了骨折端固定的稳定性。本组病例中，锁定螺钉为自攻螺钉，无需攻丝，能很好地吃紧骨质，螺钉钉头和钉尾分别与骨骼、钢板双重固定，有良好的稳定性，有效避免了老年患者因骨质疏松引起的固定不牢、螺钉松动等并发症。②操作简便，本组病例使用的锁定钢板根据股骨近端解剖特点设计，具有良好的包容性，钢板无需预弯，锁定螺钉角度固定，无需调整角度，缩短手术时间，减少出血量及创伤。③钢板的近端有2个小孔，以克氏针临时固定防止钢板移位，3个大孔成倒立的“品”字结构，上面2孔为95°方向，下面1孔呈120°方向，锁定螺钉通过不同的方向固定，能很好地把持股骨头及股骨颈。本组病例中1例出现髋内翻，颈干角118°对活动影响不大，为后内侧皮质缺损较大，未能很好地重建导致，其余患者未出现股骨头切割，髋内、外翻等并发症。④其固定方式类似于外固定支架，故又称为“内支架”〔5〕，无需大量剥离骨膜及周围软组织，减少创伤的同时保证了骨折周围的血运，有利于骨折愈合。3枚锁定螺钉分3点进入，体积较小，对股骨头、颈的血运干扰较小。

1 Sakamoto K，Nakamura T，Hagino H，et al.Report on the Japanese orthopaedic association's 3-year project observing hip fractures at fixed-point hospitals〔J〕.J Orthop Sci，2006;11(2):127-34.

2 熊亚林，漆向旗，赵歆玫，等.中老年股骨转子间骨折不同治疗方法疗效分析(附145例报告)〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(8):678-9.

3 王满宜，危 杰.股骨颈骨折临床研究的若干问题与新概念〔J〕.中华创伤骨科杂志，2003;5(1):5-9.

4 尚 庆，阳运康，卓乃强 等.Gamma钉、PFN及PFNAR治疗股骨粗隆间骨折的疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志，2008;23(9):678-9.

5 Ruedi TP，Sommer C.From the classical AO compression plate to the new internal fixator principle〔J〕.Chin J Orthop Trauma，2003;5(3):212-7.