1例帕罗西汀与脑蛋白水解物联用发生相互作用病例分析

胡永梅（山西运城市中心医院，运城市 044000）

脑梗死（cerebral infarct）又称缺血性脑卒中，是脑血管疾病最常见的类型，根据其发病机制和临床表现将脑梗死分为脑血栓形成（cerebral thrombosis）、脑栓塞（cerebral embolism）、腔隙性脑梗死（lacunna infarct）。腔隙性梗死是指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉，在长期高血压的基础上，血管壁发生病变，最终管腔闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化的脑组织被吞噬细胞移走形成空腔。主要临床体征为舌僵、说话速度减慢，语调语音变化，轻度的中枢性面瘫，偏侧肢体轻瘫或感觉障碍，部分锥体束征阳性，而共济失调者少见。其治疗措施包括控制危险因素和改善微循环，尤其强调积极控制高血压。目前改善微循环的药物很多，临床上常用的有银杏叶提取物、脑蛋白水解物、胞二磷胆碱、尼麦角林、双氢麦角碱、茴拉西坦、奥拉西坦、尼莫地平等。脑蛋白水解物因其易透过血脑屏障，进入神经细胞促进蛋白质合成，增加脑组织的抗缺氧能力，被脑梗塞急性期患者使用，可以改善脑代谢，修复损伤，并调节代偿功能，疗效好，利于康复[1]。另外，因脑卒中在急性期、恢复期、后遗症均可产生多种精神症状[2]，脑梗死患者多表现为情感障碍和脑衰弱综合征，以抑郁症突出[3]，主要原因是患者体内去甲肾上腺素和5-羟色胺（5-HT）递质水平低下[4]。帕罗西汀作为一种5-HT再摄取抑制剂，选择性比三环类抗抑郁药（TCAs）、氟西汀、舍曲林强，且极少通过其他递质起作用[5]，不良反应少，在神经内科被广泛使用。

临床药师在神经内科发现1例帕罗西汀与脑蛋白水解物联用引起患者焦虑、易怒，导致血压控制不稳，进而加重脑梗塞病情的病例，现报道如下。

1 一般资料

1.1 病例

某男，61岁，突发胸闷，心慌，出汗，右侧肢体无力，言语含糊不清，喝水呛咳症状比以往明显，2010年6月9日来院就诊。

1.2 诊断

结合患者症状、体征、CT（双侧大脑半球半卵圆中心多发低密度灶）及既往病史（10年高血压病史，10年前脑梗死，2年前脑梗死复发，1年焦虑症史），医师诊断为:（1）多发腔隙性脑梗死；（2）脑梗死后遗症；（3）高血压3级（极高危）。

1.3 治疗方案

1.3.1 抗血小板聚集。阿司匹林肠溶片200mg。

1.3.2 控制高血压。非洛地平缓释片5mg，福辛普利片10mg。

1.3.3 解除脑血管痉挛、改善微循环、营养神经。法舒地尔注射液30mg，长春西汀注射液20mg，依达拉奉注射液20mg，脑蛋白水解物120mg，ivgtt。

1.3.4 6月10日实验室回报:患者同型半胱氨酸（tHcy）17.24μmol·L－1（参考值5～15μmol·L－1）；叶酸（FA）5.93mmol·L－1（参考值＞11.8mmol·L－1）；维生素B12133mmol·L－1（参考值133～675mmol·L－1）。予口服叶酸片150mg、维生素B6片10mg、甲钴胺片50μg纠正。

1.3.5 6月11日开始出现焦虑症状。予帕罗西汀20mg，早餐顿服。

2 治疗效果

治疗1周，患者发音困难，鼻音重，右鼻唇沟浅，软腭上提减退，咽反射很弱，右上肢肌力4，右下肢肌力4-，右巴氏征（+），治疗效果并不明显，同时出现了情绪不稳、易怒，每天和陪护人员吵架、怄气，不配合查房、治疗，即使联合服用3种抗高血压药，血压仍控制不稳，收缩压波动在134～181mmHg（1mmHg＝133.322 Pa），舒张压波动在101～120mmHg，治疗受阻。

3 解决方法

临床药师发现注射用脑蛋白水解物的说明书中提到脑蛋白水解物与抗抑郁药合用可以发生不良的相互作用，导致不适当的精神紧张。在查阅大量资料后，临床药师获知帕罗西汀主要通过细胞色素P450酶（CYP）2D6代谢，代谢中又与CYP2D6辅酶基结合可抑制CYP2D6活性[6]；而脑蛋白水解物的代谢可能与CYP2D6有关，帕罗西汀导致其体内蓄积，发生不良的作用。该患者血压波动很可能与此有关联，从而影响到治疗的效果。建议医师更改治疗方案并提出参考方案，方案1:帕罗西汀适当减量；方案2:停用脑蛋白水解物，换用奥拉西坦，奥拉西坦有明显的改善急性脑梗死临床神经功能，提高患者日常生活能力的作用[7]；方案3:停用帕罗西汀，换用西酞普兰抗抑郁，西酞普兰与其他药物合用时相互作用最少，特别适用于老年患者和合并躯体病同时需要其他药物治疗的患者[8]，排除药物相互作用的不利因素。

医师结合患者病情，权衡利弊，最终决定采纳临床药师的建议，停用了脑蛋白水解物，改用奥拉西坦2.0 g，ivgtt，之后5 d患者情绪逐渐好转，没再与陪护人员怄气、争吵，积极配合治疗，收缩压控制在145～150mmHg，舒张压控制在101～105mmHg，发音鼻音重、喝水呛咳明显好转，查体患者右上肢肌力4+，右下肢肌力4，右巴氏征（－），患者出院以康复治疗为主。

4 讨论

一般而言，酶抑作用所致的代谢性相互作用的临床意义远大于酶促作用，约占该酶系统的70%，其中，有害的相互作用，又称为不良的药物相互作用，主要分为下面几种类型:药物治疗作用的减弱，可导致治疗失败；药物毒性增强，可引起不良反应；治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害患者等。本病历情况属于治疗作用过度增强。

临床药师和医师、护士是一个完整的治疗团队，由于工作繁忙且药物新品种层出不穷，医师很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应一一注意，而药师正可以弥补这一不足，协助医师提高药物的安全性及有效性[9]，达到1+1+1＞3的治疗效果。药师通过临床查房，了解到患者所有与用药相关的临床表现（包括不良反应），利用其专业知识，协助医师、护士参与患者的药物治疗，同时有针对地为每一个患者提供个体化的药学服务，提高患者的用药依从性，保证药物使用获得满意的效果。

[1]叶良成，毛树洲.脑蛋白水解物的药理作用与临床应用研究进展[J].医药导报，2008，27（1）:72.

[2]夏镇夷.临床精神病学[M].长沙:湖南科学技术出版社，1984:73.

[3]张雪敏.脑卒中伴发精神障碍的临床研究[J].神经疾病与精神卫生，2005，5（3）:193.

[4]王 磊，牛俊英，尹世敏，等.脑卒中后抑郁、焦虑发生率与影响因素分析[J].中国现代精神疾病杂志，2005，5（2）:95.

[5]周翠玲，王利群，谢惠君.帕罗西汀的临床应用进展[J].中国新药与临床杂志，2003，22（1）:53.

[6]《中国国家处方集》编委会.中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）[M].北京:人民军医出版社，2010:902.

[7]许恒忠，李金英.抑郁症的合理药物治疗[J].中国药师，2008，11（6）:706.

[8]胡焕顺，刘振宝.奥拉西坦注射液对急性脑梗死患者的疗效观察[J].神经病学与神经康复学杂志，2008，5（1）:4.

[9]陈秋琴，吴慧英，苏 丹.临床药师在药物治疗中的作用[J].中国医院药学杂志，2007，27（2）:272.