临床药师在抗菌药物合理应用中的作用探讨

何洪静，张红菊，夏培元(1.成都军区昆明总医院药学部，昆明市65003；.云南省昆明市第一人民医院药剂科，昆明市650011；3.第三军医大学附属西南医院药学部，重庆市400038)

从2002年我国《医疗机构药事管理暂行规定》明确提出逐步建立临床药师制至今已有10个年头。本着“以服务病人为中心、以临床药学为基础、以合理用药为核心”的宗旨，我国各级医院着手开展药师进入临床参加临床药物治疗的工作。经过临床药师不懈努力，当前该项工作已初现成效。以驻扎专科病房开展临床药学工作的形式，高级别医院有了消化科、心血管内科、神经内科、呼吸科、儿科、ICU、肿瘤科、感染科、骨科、神经外科、妇产科等专科临床药师，而级别相对较低的医院则开始零星出现内科和外科临床药师。

1 临床药师参与临床合理用药的现状

虽然目前我国医疗机构配备临床药师的科室有限，但临床药学工作却在有序地开展，临床药师从进入临床查房、参与部分患者的药物治疗方案制订，到提供药学信息服务、关注病患用药安全到督导病区药品管理，目的都在于尽可能地提供全方位的药学服务，促进临床合理用药。其中，参与临床药物治疗是技术性最强、难度最大的环节。由于药物种类纷繁复杂、临床病种具有多样性，而专科医师对相应专科的药物一般都有比较透彻的了解和掌握，因此几乎是不约而同地，不同专科的临床药师都选择了以抗菌药物应用作为参与临床药物治疗的切入点。

2 抗菌药物被作为临床药师参与专科临床药物治疗切入点的原因

2.1 抗菌药物品种多

抗菌药物种类繁多，各种抗菌药物的抗菌谱不同、抗菌作用机制及作用于病原微生物的生长期相异、药物代谢过程及不良反应等各有特点，要掌握如此复杂的药物信息，对于临床医师来说几乎不可能，而临床药师对此则有较好的了解和把握。

2.2 应用频率高

病原微生物感染可发生在人体的任何系统，因而感染性疾病几乎在各个临床科室都会发生，这使得抗菌药物的应用几乎遍及所有临床科室，而且使其应用频率居各类药物之首。据近5年的不完全统计，上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年所应用的药物总量中，抗菌药物的日常应用占30%～40%，远远高于其他药。

2.3 抗菌药物的不合理应用危害巨大

抗菌药物的不合理应用不仅造成医疗资源的巨大浪费，而且给患者的用药安全带来很大隐患，最大的危害是病原微生物耐药性的普遍发生。我国抗菌药物不合理应用情况严重，据2010年政府部门的统计数据显示，抗菌药物不良反应的发生占所有药品的1/3以上，每年因抗菌药物不良反应需要住院或延长住院时间的患者为55万～263.4万人/次；门诊中重度抗菌药物不良反应发生为473.8万人/次；抗菌药物不良反应导致约15万人死亡。每年用于抗菌药物不良反应处理费用为29.1亿～139.3亿元，导致社会生产力损失3.4亿～16.2亿元。2011年“世界卫生日”的主题是“抵御耐药性:今天不采取行动，明天就无药可用”。由此可见，不合理应用抗菌药物带来的危害并非危言耸听，而且已经引起了全世界医疗界的重视。

上述客观原因及一些应用者主观上的原因致使不合理应用抗菌药物的情况普遍存在并日益严重，因此把抗菌药物的应用作为促进临床合理用药的共同的切入点具有普遍意义。

3 我国临床药师促进临床合理应用抗菌药物现状

检索中国医院知识仓库(CHKD)数据库2009年1月－2011年4月的相关文献，得到关于临床药师参与临床抗菌药物应用的文献81篇。这些文献显示，我国临床药师已经开始积极地参与并促进抗菌药物的合理应用。

3.1 着手围手术期预防性合理应用抗菌药物

褚燕琦等[1]利用卫生部实施临床路径管理试点工作的契机，将围术期抗菌药物的应用引向标准化、规范化的管理，促进了抗菌药物的预防性合理应用；徐欣昌等[2]通过实施用药全程指导干预、定期评价干预结果、发现问题再干预再评价等一系列的全程持续干预措施，找到了一条适用于临床药师干预围手术期合理应用抗菌药物的路径；叶银梅[3]对医院心脏支架置入术围术期预防用抗菌药物进行干预，并通过统计分析，考察临床药师干预前、后抗菌药物的应用情况，结果发现临床药师参与心脏介入术围手术期预防性应用抗菌药物的合理性显著提高。

3.2 注重对危重症患者及特殊人群抗感染治疗的全程药学服务

危重症患者的基础情况复杂、病情严重、用药种类多，特殊人群用药安全隐患大，全程药学监护不仅可以为上述患者的治疗保驾护航，而且临床药师的专业技术水平会有更多的展示机会，也更容易获得合作医师的认可。廖艺等[4]不仅参与患儿的药物治疗方案的制订，而且运用血药浓度监测措施结合临床症状体征，保证了患者在应用高风险药物时的安全性。李玉莹等[5]参与了1例老年慢性阻塞性肺疾病并支气管扩张继发感染患者的药物治疗过程。临床药师抓住患者的一般特点进行适当的健康教育，检查过滤患者所用药物的必要性，并严密注意和及时处理抗生素相关性腹泻，最后使感染得到基本控制。李春晓等[6]就1例隐球菌性脑膜炎患者的抗感染治疗开展了药学监护。临床药师从制订药物治疗方案开始介入，倡导循证治疗，从用药剂量、用药途径、联合用药及药物不良反应的预防等方面提出了较为合理的建议并多数得到医师采纳；又及时干预患者药物治疗的安全性、有效性、经济性和依从性，确立了其在药物治疗团队中的地位。

3.3 重视抗菌药物与其他疾病治疗用药的相互作用，保证对共存疾病的疗效

齐晓涟[7]等总结了在神经内科参与癫痫患者的抗感染治疗案例，认为癫痫患者在进行抗感染治疗时，首先必须明确此类患者应当禁用氟喹诺酮类药；其次，癫痫病灶切除术后患者血脑屏障的破坏可增加青霉素类药物诱发癫痫的风险；第三，同类药物要比较其癫痫发生率的大小，酌情应用。这不仅保证了抗感染治疗的安全有效，也使得癫痫症状得到平稳控制。丁庆明等[8]报道了1例应用甲巯咪唑造成严重粒细胞缺乏患者化脓性扁桃体炎的治疗体会，在临床药师的参与和协助下，不仅处理好了患者的粒细胞缺乏和甲亢，而且从药物代谢和毒性的角度出发，保证了患者的用药安全。

3.4 从多环节入手，整体上干预临床合理应用抗菌药物

翁感等[9]从处方调查分析、更新抗菌药物管理文件及开展抗菌药物合理应用培训等方面积极发挥专业技术特长，在医院促进抗菌药物的合理应用过程中，起到了非常重要的作用。王涛等[10]大范围调查和收集医院获得性肺炎感染患者的痰标本，督促进行细菌鉴定和药敏实验，并结合医院病原菌耐药谱，协助医师合理选用抗菌药物，提高了医院下呼吸道感染的治愈率。

4 抗菌药物合理应用的推行离不开临床药师的参与

卫生部副部长马晓伟于2011年“世界卫生日”主题活动上表示，卫生部将采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，并将开展全国抗菌药物临床应用专项整治行动，以减少抗菌药物不合理应用。我们有理由相信，在推行合理应用抗菌药物的过程中临床药师一定能够发挥重要作用。

[1]褚燕琦，闫素英，贾丹，等.临床药师在临床路径实施过程中围手术期抗菌药合理使用的干预作用[J].药物流行病学杂志，2010，19(9):507.

[2]徐欣昌，田晓云，余金喜，等.临床药师干预围手术期抗菌药物使用研究[J].临床合理用药杂志，2010，3(5):34.

[3]叶银梅.药师干预心脏介入手术围手术期抗菌药物应用的效果评价[J].中国医院用药评价与分析，2010，10(5):472.

[4]廖艺，曾嵘，韦宁.脑室造瘘术后颅内感染的抗感染治疗和药学监护[J].中国医院药学杂志，2010，30(4):341.

[5]李玉莹，赵庆春.1例慢支合并支扩继发感染患者的药历及用药讨论[J].实用药物与临床，2009，12(6):420.

[6]李春晓，刘芳，张新宇，等.隐球菌性脑膜炎患者的药学监护1例[J].北京大学学报(医学版)，2009，41(5):602.

[7]齐晓涟，高冉，韩建，等.癫痫患者抗感染药合理应用案例分析[J].中国药房，2010，21(6):570.

[8]丁庆明，薛建文.1例甲巯咪唑致粒细胞缺乏症患者的药学监护[J].临床药物治疗杂志，2010，8(3):58.

[10]王涛，吕冬梅，邱述玲，等.院内下呼吸道感染细菌耐药性及临床用药分析[J].抗感染药学，2009，6(2):125.