妇科抗菌药物的应用原则及现状分析

张家佳，赵纯全（重庆医科大学附属第一医院妇产科，重庆市 400016）

抗菌药物是防治感染性疾病的主要药物，临床应用十分广泛。目前，我国妇科不合理应用抗菌药物现象普遍存在，导致耐药菌株增多，临床疗效降低。在2011年“世界卫生日”主题活动上，卫生部将决心采取系列措施加强抗菌药物临床应用管理，并开展“全国抗菌药物临床应用专项整治行动”，以减少抗菌药物不合理应用现象。现将妇科抗菌药物应用现状及存在的问题进行分析，以促进抗菌药物应用的合理化和规范化。

1 妇科生殖道感染性疾病的抗菌药物应用

妇科生殖道感染性疾病是由多种病原微生物（如细菌、病毒、真菌及原虫等）引起的生殖系统炎症，主要包括外阴炎、阴道炎、宫颈炎及盆腔炎性疾病，此外还有特殊病原体导致的炎症（如生殖器结核）。女性由于解剖及生理原因，自身具有防御功能，但当自然防御功能受到破坏或者自身免疫力降低时，内源性菌群或外源性致病菌侵入均可能导致炎症的发生。

1.1 抗菌药物选择原则

根据患者的症状、体征、血常规及分泌物检查，需尽早明确感染病原体，选用有针对性的抗菌药物。抗菌药物品种的选用原则，应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即根据细菌药敏试验的结果而定。住院患者必须在开始进行抗菌治疗之前留取相应标本，立即送细菌或病原体培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊患者可根据病情需要作药敏试验；危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，待获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

根据致病菌和药物特点选用抗菌药物。按药物的抗菌作用、体内分布过程及不良反应等选择用药，各种抗菌药物的药效学和药动学特点不同，具有不同的临床适应证。

抗菌药物分为浓度依赖型和时间依赖型2大类。对于占绝大多数的浓度依赖型抗菌药物，妇科常用的有氨基糖苷类、喹诺酮类和硝基咪唑类等，其血药峰值浓度超过最低抑菌浓度（MIC）8～10倍即可，推荐每日1次或2次给药，延长用药间隔；少数时间依赖型抗菌药物，如β-内酰胺类、大环内酯类及磺胺类，其抗菌活性与用药时间长短密切相关，通过增加药物剂量并不一定能提高临床效果，根据抗菌药物血药浓度半衰期决定每日用药2～4次。因此，根据各种抗菌药物的特点正确选用抗菌药物尤为重要[1]。

抗菌药物的联合应用要有明确指征:可用单一药物有效治疗的感染，就不需联合用药，仅在下列情况时有联合用药的指征:（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染（2种或2种以上病原菌感染）；（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病等；（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β-内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。需要注意的是，联合用药后药品不良反应可能会增多[2]。此外，需要根据患者年龄、是否有并发症及基础病、是否为妊娠或哺乳期等谨慎选用抗菌药物。

1.2 抗菌药物应用现状

目前，阴道炎、外阴炎、宫颈炎均需要根据病原菌的感染情况选用抗菌药物进行治疗，如一般性细菌性阴道炎，合并革兰阴性（G－）菌及厌氧菌感染，常使用口服广谱抗生素如喹诺酮类，并联合局部使用抗厌氧菌的栓剂，喹诺酮类对妇科炎性治疗效果好，但易出现胃肠道反应。对于特殊病原体感染，如真菌、支原体、衣原体、滴虫等，则需要针对性用药。真菌感染使用抗真菌药（咪康唑栓，反复者可联合口服氟康唑）；支原体及衣原体感染，有症状的大多根据药敏试验结果选用敏感的大环内酯类药，无明显症状者不予积极处理；滴虫性阴道炎予口服或局部使用甲硝唑或替硝唑，根据炎症程度用药3～7 d。

盆腔炎性疾病的病原体有内源性和外源性2种来源，二者可单独存在也可同时存在，通常为混合感染，故抗菌药物选择以广谱抗菌药物及联合用药为主。根据药敏试验结果来选用抗菌药物比较合理，但通常需在获得实验室结果前即给予抗菌药物治疗，因此，初始治疗往往根据经验选用抗菌药物。对于症状较轻，一般情况好的患者可在门诊治疗，常口服第2代或第3代头孢菌素类联合喹诺酮类治疗（如头孢呋辛0.75 g，tid；或头孢地尼100mg，tid；或氧氟沙星400mg，bid），根据疗效用药7～14 d。对于症状严重、一般情况差、形成输卵管卵巢脓肿、伴盆腔腹膜炎等患者需住院治疗，给予以抗生素治疗为主的综合治疗，常静脉使用第2代或第3代头孢菌素类联合喹诺酮类或氨基糖苷类（如头孢西丁或头孢替安2 g，bid；或依替米星100mg，bid；或乳酸左氧氟沙星氯化钠溶液100mg，bid等），连用14 d，辅以支持治疗，必要时行手术治疗，根据症状、体征及血常规等评价疗效。

2 围术期预防用抗菌药物

2.1 抗菌药物选择原则

外科手术预防用药目的是预防术后切口感染，以及清洁-污染手术或污染手术的手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。根据术野是否有污染或污染的可能性决定是否预防用抗菌药物。清洁手术（如卵巢囊肿剥除术、输卵管切除术等）术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，而对于手术范围大、时间长、污染机会增加的可预防用药。清洁-污染手术（如阴式全子宫切除术、盆底修复重建术等），由于手术部位存在大量人体寄生菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术是由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成术野严重污染的手术，此类手术需预防用抗菌药物。抗菌药物的选择视预防目的而定，为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物；预防手术部位感染或全身性感染，则需依据术野污染或可能的污染菌种类选用。妇科手术污染菌大多数为G－杆菌、肠球菌、B簇链球菌、厌氧菌。接受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3 h，或失血量大（＞1500mL），可在手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4 h，总的预防用药时间不超过24h，个别情况可延长至48 h。手术时间较短（＜2 h）的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁-污染手术者，术后预防用药时间为24h，必要时延长至48 h。污染手术可依据患者情况酌量延长[1]。

2.2 抗菌药物应用现状

根据相关报告[3～5]显示，妇科预防用抗菌药物多于术前30min或麻醉前给药，大多数为静脉使用第2代头孢菌素，术中根据具体情况决定是否增加剂量。术后用药，对于清洁手术及清洁-污染手术，术后常规预防用药时间为48 h，多为抗厌氧菌类及第2代或第3代头孢菌素类静脉联合用药（如替硝唑注射液400mg，bid；或头孢西丁2 g，bid；或头孢替安2 g，bid）；对于污染手术，常根据术后体温、腹痛情况及血常规等综合判断是否延长使用抗菌药物。严重的可增加广谱抗菌药物如喹诺酮类或通过细菌培养+药敏试验结果指导应用。

3 不合理应用抗菌药物分析

自卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》、《中国抗生素应用指南》及中华医学会外科学会提出《应用抗生素防治外科感染的指导意见》以来，妇科抗菌药物应用较以前有所规范，但目前仍然存在不合理用药及过度用药情况。在生殖道炎症中，对于炎症较轻患者，能局部用药者尽量避免口服用药，能口服用药者尽量避免静脉用药。在选择抗菌药物时，对于难以判断是何种微生物感染，需行分泌物常规检查或病原体培养+药敏试验，以避免经验用药导致耐药菌的产生及延误甚至加重病情。在选择抗菌药物时，需了解选择的抗菌药物是浓度依赖型还是时间依赖型，充分发挥其治疗效果，避免无效用药的发生及减少药物毒性现象。在围术期的用药不合理，主要表现在过度用药，对于清洁手术，术后可不预防性用药。术后预防用药的停药时间需准确把握，避免过长使用，增加患者的经济负担，诱导耐药菌的产生[6]。

从以上分析可以看出，妇科抗菌药物的应用仍需进一步规范。随着目前抗菌药物的广泛应用，抗菌药物的耐药菌明显增加，不仅需要提高医疗人员的专业知识，还需要加强对患者进行及时和合理的用药指导。目前，亟需相关制度法规进一步规范抗菌药物的使用，进一步明确医疗机构抗菌药物合理使用的责任人，明确抗菌药物分级管理、处方点评等相关制度，促进抗菌药物应用的规范化及合理化。

[1]卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[2]熊光武，王丽娜.生殖道感染抗生素临床应用基本原则[J].实用妇产科杂志，2008，24（6）:324.

[3]陈莲珍，贺 飞，马金兰.不同类别切口肿瘤患者围术期预防性应用抗菌药物分析[J].中国药房，2009，20（26）:2010.

[4]杨俊华，何述萍，曾 婧.妇科择期手术患者术前预防性应用抗生素现状的调查分析[J].临床和实验医学杂志，2009，8（2）:47.

[5]马新秀，马新方，王 霞.我院妇科Ⅰ、Ⅱ类切口围术期抗菌药物短程应用对照研究[J].中国药房，2010，21（6）:488.

[6]马新方，马新秀.抗菌药物不合理应用典型药历的调研与干预[J].中国药房，2011，22（2）:121.