抗菌药物临床应用管理问题探讨

廖广仁(广东省医学科学院/广东省人民医院，广州市510080)

抗菌药物是人类最伟大的发明之一，曾挽救了数以亿万计患者的生命。但随着其在临床的大量使用，尤其是不合理应用，细菌耐药性、菌群失调、二重感染及各种不良反应也随之出现。加强抗菌药物的临床应用监管是当前亟待解决的重大问题。本文拟从医院管理者的角度，对抗菌药物临床应用监管方面存在的问题进行探讨并提出建议，希望能为同行及政府相关部门的决策提供参考。

1 抗菌药物临床应用的现状与忧患

我国抗菌药物普遍存在使用率高、使用起点高、送检率低、合理性低等问题。有资料[1]显示，我国使用量和销售量列前15位的药品中，有10种是抗菌药物；我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占58%，远远高于30%的国际平均水平。住院患者抗菌药物费用比例占34.92%，外科清洁手术预防用药比例高达90%以上[2]。卫生部于2011年提出的“全国抗菌药物临床应用专项整治行动”的要求，是住院患者抗菌药物使用率不超过60%，而世界卫生组织的要求是不超过30%。在我院处方点评工作中发现，无指征应用抗菌药物、选用抗菌药物不适宜、用法用量不适宜、联合用药不适宜、用药疗程不适宜情况还是比较普遍。

2 不合理用药的原因分析

2.1 医务人员知识不足

抗菌药物发展非常迅速，每年都有新的品种上市，大型的“三甲”医院大多有超过100个品规的抗菌药物，而且几乎每个医师都会或多或少地应用到抗菌药物，但大多数医师没有把抗感染治疗作为自己的主业。由此造成部分医师对抗菌药物的使用不够专业，对药物的抗菌活性、抗菌谱、药动学特性、毒性反应甚至用法用量了解不够。

2.2 患者因素

在我国，患者自行药物治疗或点名要求医师开药的情况非常普遍。有调查[3]显示，尽管感冒多由病毒引起，抗菌药物并无抗病毒作用，但30%～90%的成人在感冒后会向医师索要抗菌药物，超过半数的人会说索取抗菌药物是为了医治感冒。当患者向医师要求处方抗菌药物时，80.5%的医师满足了患者的要求[4]。很多患者去医院看病，医师没开药、没输液就觉得自己不被重视、没有得到治疗。在目前医、患矛盾突出的现实情况下，某些医师为求保险，也为避免发生“医疗纠纷”而使用抗菌药物的情况非常普遍。

2.3 外部环境不洁净，细菌耐药情况严重

由于抗菌药物长期滥用及非人用抗菌药物的广泛应用，在我国细菌耐药情况比较严重。2008年卫生部全国细菌耐药中心的监测数据显示，大肠杆菌对第3代头孢菌素(头孢他啶、头孢曲松)耐药严重，耐药率在50%～60%之间，肺炎克雷伯菌耐药率也在30%～40%之间。大肠杆菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检出率分别为65%和45%。

医务人员的卫生习惯及无菌操作意识普遍薄弱，某些医师检查患者前、后很少洗手，经常看到医务人员穿着手术衣在手术室外走动。据笔者调查，外科医师普遍对手术室洁净度没有信心，对手术不用抗菌药预防感染普遍不放心。

2.4 利益驱使

尽管近年来国家狠抓药品“回扣”风，但至今仍未完全杜绝。而抗菌药物也是一些厂家重点做工作的品种。个别医务人员在利益诱惑下置医疗原则于不顾，大量应用抗菌药物，而且乐意应用高价抗菌药物，人为地造成了巨大资源的浪费，加重了国家、个人的负担。

3 规范抗菌药物合理应用的措施

3.1 加强抗菌药物合理应用的宣传教育，提高全社会合理使用抗菌药物的意识

合理应用抗菌药物不仅是医师的事，而且也是全社会的事。因此，要加强舆论宣传，使全社会都清楚滥用抗菌药物的危害，自觉抵制抗菌药物滥用，要相信医师，给予医师专业判断、合理用药的医疗环境。

3.2 加强医务人员抗菌药物合理应用知识培训，提高合理用药水平

卫生部“全国抗菌药物临床应用专项整治行动”及《抗菌药物临床应用管理办法》提出，“要严格医师和药师的资质管理，医疗机构要对本机构的医师和药师进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训，经考核合格后授予相应的处方权和调剂资格”，这是非常好的规定，但容易流于形式，且没有统一的标准。建议卫生部每年修订《抗菌药物临床应用指导原则》，并以此为依据建立考核题库，每年对一定数量的医疗机构的医师无预警抽考，不合格的医师取消处方资格，不合格率过高的医疗机构降级或警告。这样可以督促医疗机构及医务人员落实培训制度并确保培训效果。

3.3 斩断利益链条，标本兼治

最根本的方案是进行医疗体制改革，从源头上去除滥用药物的利益驱动力，但这是一个系统工程，难以在短期内实现。因此，采取必要的行政干预措施，实行目标管理和宏观调控是可行的和必要的，如对医院抗菌药物的品种数进行限定，建立抗菌药物应用排名、公示和诫勉谈话制度及处方点评制度等，应该可以减少厂家的恶性竞争和推广活动，减少医疗机构和医师因利益驱使导致的药物滥用。

3.4 利用电子信息管理，实现临床合理用药决策和监控

随着电子处方、电子病历系统的使用，开发临床合理用药决策系统和监控系统既是现实的需要，也有了实现的可能。2005年，澳大利亚的Buising等[5]在总结前人工作的基础上开发了一种电子处方认可系统，对28种广谱抗菌药物使用进行指导。Agwu等[6]研究了基于网络的抗菌药物管理方法，管理程序由感染疾病医师、药剂师和信息系统专家共同开发。实施1年使抗菌药物用量减少了11.6%，限制使用的抗菌药物花费减少了21.6%。国内美康公司的合理用药监测系统、大通公司大医通系统、广东省人民医院的阳光用药监测系统、西京医院的临床用药辅助决策系统等在实现处方合理用药实时监测、事后监督分析及用药辅助决策方面起到了很好的作用。虽然也存在一些缺陷，主要是无效提示过多、应该提示的不合理用药审核不出来、标准难以确定等问题，但利用电子信息系统进行合理用药决策和监控是必然的趋势，相信这些系统很快会发展成熟并得到广泛应用。

3.5 抗菌药物合理应用管理是一个系统工程，需要领导重视

“全国抗菌药物临床应用专项整治行动”特别强调，院长是抗菌药物合理使用管理的第一责任人，院长与科主任要签订责任状，要目标到人、责任到位。抗菌药物合理应用也要多部门联合管理，要发挥药事管理委员会、抗菌药物管理小组及药师的作用，要开展行政干预和技术干预。

总之，合理应用抗菌药物已是一件关系到人类当前和未来安危的大事，也得到了全世界的广泛关注。“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”成为2011年“世界卫生日”的主题，卫生部也在近期启动了全国抗菌药物临床应用专项整治行动。相信随着这些措施的不断落实，滥用抗菌药物的倾向会得到有效遏制，合理用药水平会得到有效提高。

[1]林红燕，沈怀亮.综合性医院抗菌药物临床应用现状调查[J].中华医院感染学杂志，2006，16(6):681.

[2]李广森，吴俊霞，翟少军.普外科围手术期抗菌药物应用的调查[J].中华医院感染学杂志，2005，15(9):867.

[3]翁亚丽.滥用抗菌药物的社会根源及防控对策[J].南京医科大学学报(社会科学版)，2002，3(6):106.

[4]王芳，张新毅.加强抗菌药物管理促进合理用药[J].疾病监测与控制杂志，2010，4(1):51.

[5]Buising KL，Thursky KA，Robertson MB，et al.Electronic antibioticstewardship-reduced consumption of broadspectrum antibiotics using a computerized antimicrobial approval system in a hospital setting[J].J Antimicrob Chemother，2008，62(3):608.

[6]Agwu AL，Lee CK，Jain SK，et al.A world wide webbased antimicrobial stewardship program improves efficiency，communication，and user satisfaction and reduces cost in a tertiary care pediatric medical center[J].Clin Infect Dis，2008，47(6):747.