不合理用药和干预

王 捷 龙 禹 蒋 英 王 敏

（1 广西医科大学制药厂，广西 南宁 530021；2 广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

近年来, 随我国社会主义市场经济深入发展，制药工业总产量、总产值、销售额、利润额快速增长，国产药、民族药、中外合资药和进口药的品种、数量都大幅度增长，市场繁荣，缺医少药在大部份城市绝迹。其中随医药科技进步，大量新药、特药涌现，药物在疾病诊治中地位日趋突出，临床治疗和基础研究发展，进一步促进药物研发。然而国内要加大不合理用药干预力度，持续推进合理用药管理。

1 药物双重性

各种药物无一例外均有双重性，包括两个含义：一.药物既能治病, 又或多或少有一些毒副作用;二.若选用药物恰当，在较短时间内治愈患者，若选用药物不恰当，给患者带来不应有的加重病情。

一方面，丰富药品给人们在预治疾病、保障和促进正常健康生活上提供更多途径和方法,带来很大益处。世界范围内，回顾上世纪和本世纪 各国人均寿命由30多岁增到60多岁、70多岁、80多岁，证明药物和药物治疗为人类健康做出卓越贡献，这是医药专业人员自豪所在。国内为广大人民防治疾病提供数量充足、品种多样的非处方药（OTC）和处方药，为人们健康生活、寿命延长提供有利条件。

另一方面，医师、药师在药物正确使用上难度增大。在发展中国家和发达国家卫生机构中, 药物滥用、误用、超剂量给药、同服多种药物、安全性差、缺乏疗效和经济效率低等情况普遍存在,不合理用药不仅达不到预期治疗目的，且贻误病情，增加药品不良反应，引发许多药源性疾病，轻者给人带来痛苦，增加医疗费用负担，重者伤残或死亡,造成个人和社会经济损失。例如：河北省承德市2008年1499例药品不良反应报告[1]，四川省不良反应监测中心雅安中心2005至2009年药品不良反应报告3330 例[2]，福建省5053例药品不良反应报告[3]等，表明：不合理用药以抗生素、心血管系统用药、神经系统用药为主，普遍存在指征过宽、用药过多过频、过多静脉滴注给药途径等。不少资料指出：中国孕产妇于妊娠期、分娩期及产褥期用药率相当高[4]，从停经开始至产褥期结束,曾经至少用过1种药物的孕产妇高达85%以上,用过10 种以上药物的孕产妇仍占5%左右,许多药物通过胎盘屏障被动转运至胎儿，对胚胎、胎儿不良影响；北京、上海、重庆、广州等多城市药品调研, 发现30家医院抗菌药使用百分率57.32 %, 针剂使用百分率45.27%, 患者了解用药百分率75.68%；陈雁分析重庆市某人民医院2010年1～7月206例药品不良反应报告中[5]，发现静脉滴注给药途径发生ADR 170例（占82.4%），涉及器官系统以皮肤系统为主（57.3%），药品类别以抗感染药为主（68.9%），均高于英美同类指标。显示我国不合理用药现象仍较普遍。

全社会，特别是医师、药师应高度重视，以患者为中心，保证药品质量，加强合理用药研究，完善不合理用药干预措施，体现用药科学性、先进性及实用性，保障患者用药安全、有效、经济。

2 不合理用药的有效干预措施，保证合理用药

不合理用药干预或合理用药是国内医疗机构可持续发展关键。发达国家上世纪60 年代就采取措施保证合理用药。近年来大多数国家很重视，采取诸多措施，其中见成效且长久影响、深刻意义的有五个方面。

2.1 法律法规层面和国际合作。 近年来全球范围内，不合理用药难题引起公众、药监、卫生防疫、社会保障、医疗保险等部门高度重视，各国政府均把合理用药作为医疗卫生管理的一项重要内容。深入药物毒理学研究，把毒理学研究作为药物安全性评价必备环节，必设 GLP实验室；制定GMP、GSP、GAP、GCP等管理规范；制定一系列法律法规，如：英国、日本《 医师法》、《药师法》，美国《 药房法》等，其管理核心在于实施对医院药店药品使用环节（医师药师资格认定、处方的决定和调配发药工作）的监督和规范管理；要求各地各级医院和药店运用现代化手段，引进合理用药监测软件，比如：药品处方计算机审查系统等，达到用药有效、安全、经济目的。上世纪70年代世界卫生组织国际药物监测中心建立并全面开始工作。如今WHO国际药物监测计划成员国达百个。根据2010年9月修订旨在加强药物安全性监测的欧盟法规，患者将会被更好的告知关于怎样使用药品，并能够直接向成员国药品管理当局报告药品不良反应。欧盟及其成员国建立药物警戒网站，且将上市后需要特殊监测的药物用黑色符号进行标记。欧盟强调：对欧州5亿人来说，合作比各个国家单独行动更易更快地监测药品不良反应。

新世纪国内紧跟形势，相关法律法规日趋完善，如：药品管理法、执业药师资格制度、处方药和非处方药分类管理办法等；我国ADR监测工作始于20世纪80年代，1983年卫生部起草《药品毒副反应报告制度》，现名《药品不良反应监测报告制度》，自2001年起实施《药品不良反应信息通报制度》；2004年《药品不良反应报告和监测管理办法》正式实施；2007年正式实施《处方管理办法》。

2.2 深化管理方法、体制改革和加大干预实施力度。我国围绕不合理用药干预以保证合理用药做了大量富有成效的系统性的工作，如：参照基本药物目录或药物处方集选药和购药，制定科学诊断标准和治疗指南，制定限制性目录限制医师处方范围及品种等规定以约束规范医生处方行为；强化上市管理来限制药品注册或淘汰药品或改变其注册状况；用通用名开处方，限制处方每次开药数量，改革医疗保险付费办法等。

国内各地积极推动新学科、新技术、新课题，提升合理用药理论和技术水平，如：近10年来发展的边缘学科有中药药理学、临床药学、临床药理学、药物流行病学等，举办研讨会，如：2009年第二届中国药物警戒研讨会在北京举行。推行计算机化,开发一系列合理用药监测信息系统，如：2003年药品不良反应信息网络系统正式开通；随药品市场全球化，药品不良反应监测趋于国际化，其他国家不良反应监测信息对保障我国公众用药安全同样具有非常重要作用，《药品不良反应信息通报》自第13期起设国外信息版，到2011年1月，已发布35期；2009年中药注射剂安全性再评价工作启动等，这些积极有效辅助医师、药师合理用药。

2.3 科学分析药物治疗中的问题, 明确合理用药标准。药物治疗对防治疾病有重要作用, 大多数国家政府和卫生界十分重视，投入人力来分析探究不合理用药因素。美国药师协会指出：药物治疗中较普遍问题，概括为医疗人员、患者和药物等构成，具体是（1）无治疗指征用药;（2） 处方药物不适合医疗具体条件; （3） 处方药物无实效;（4）药物剂量、剂型、给药途径、给药时间或疗程等不恰当; （5）处方药物引起过敏;（7）重复过频用药; （6）急性或潜在不良反应;（8）产生急性或潜存药物与药物、营养品、检验物质的相互作用;（9） 娱乐或社交药物;（10）达不到治疗预期效果;（11） 经济状况限制药物治疗; （12） 病者缺乏药物知识，不按医生要求的治疗;（13）患者未巩固药物治疗。

WHO合理用药定义：患者接受的药物适合其临床需要、剂量符合其个体需要、疗程适宜、药品价格对患者及社区最低廉。且规定合理用药要符合7项界定标准：①用药对象适宜,无禁忌证、不良反应小;②用药指征正确; ③药物疗效、安全性、使用及价格对病人适宜;④剂量、用法、疗程妥当;⑤药物正确无误;⑥病人遵循医嘱良好;⑦药品调配及提供药品信息无误。

2.4 有效传媒宣传和及时到位教育。宣传和教育目的不仅针对不良反应监测人员，还在于对处方者、发药者或患者提供信息及劝导, 改变其不良用药习惯。2009年我国药监部门开展药品安全性监测百万公众培训工程。我国各地医疗部门定期或不定期对各级医师和药师培训、制印处方集和治疗手册、药物通报、临床文献、上级医师查房或咨询、与患者面对面教育或培训、利用报纸杂志、广播电视、网络等公众媒体的教育宣传引导等。鼓励和推动医师和药师和患者间互动,交流相关合理用药信息，共同讨论注射用药过多问题，不仅讨论临床治疗问题,且讨论对注射的误解，互动交流使注射用药从80%降至40%。

2.5 充分发挥药学各环节各级药师、执业药师、临床药师作用[6,10]。很多人都认识到药师在医疗卫生事业中的重要性, 并期盼药师有着较高知识水平和良好技能，WHO一直强调药师在医疗卫生事业中的重要地位和不可或缺作用,要求药师对处方管理、用药评估，用最少费用，发挥处方极大效益，获最佳治疗效果,提升医疗水平。提出药学监护概念，即建立药师与患者间直接联系,旨在解决患者药物相关问题，保证合理用药。近年来我国针对国情和案例相应提出中药药物警戒理论，它是现代药物警戒理论与传统中药药物警戒思想相融形成的中药安全用药理论体系，为我国药师提供合理用药新理论和新思路。

国内现行执业药师资格制度规定凡从事药品生产、经营、使用的单位均应配备相应执业药师，并作为开办药品生产、经营、使用单位必备条件。其职责：①须遵守职业道德，忠于职守，以对药品质量负责、保证人民用药安全有效为基本准则。②须严格执行《药品管理法》及国家有关药品研究、生产、经营、使用的各项法规及政策。对违反《药品管理法》及有关法规的行为或决定，有责任提出劝告、制止、拒绝执行并向上级报告。③在执业范围内负责对药品质量的监督和管理，参与制定、实施药品全面质量管理及对本单位违反规定的处理。④负责处方审核及监督调配，提供用药咨询与信息，指导合理用药，开展治疗药物监测及药品疗效评价等临床药学工作。

各地都将合理用药作为医师、药师继续教育必备内容及晋升考核考评重要项目。从2010年起SFDA执业药师资格认证中心施行《中国执业药师＜继续教育＋提升学历＞计划》，其背景和意义：在国外，如：在美国、英国、日本等，开办和运营药店须有本科以上学历药学专业背景的执业药师，有的已达药学博士水平。分布在药品零售、使用领域的数量足、素质高的执业药师队伍为公众提供及时、方便、高质量药学服务，然而目前国内执业药师队伍中，本科以上学历者近1/3，大专学历1/3，中专1/3；药学类教育背景者占2/3，非药学背景近1/3，比较看出差距显然很大。该计划一方面通过调整提升执业药师认证学历和专业标准至大学本科药学专业，探讨网络远程教育学习平台获得药学硕士学位，另一方面通过加强继续教育力求缩小差距，增强中国执业药师保障药品和药学服务质量及人民用药安全有效的能力。不仅面向20多万执业药师，还面向其他需要提升学历水平的现有药学人员，还面向药学大中专生等。另外中心会同地方制定施行《2010年中国执业药师继续教育高级研修班计划》，满足执业药师对高层次教育要求。

药师审方行为是药学服务的有效措施，是保证调配处方质量的关键环节，保证处方合理用药及科学专业性，体现医院药房服务功能性，展示药师综合素质，透射药学警戒和药学监护内蕴丰富，药师审方对于干预不合理用药有不可轻视的重要作用。药师按照创造卓越的顾客与病患服务理念参与临床实践，密切配合医师合理用药，共同负责对病患者用药治疗的结果。其工作包含：①观察病情，防止差错，及时检出处方错误，最大限度降低因用错药物而对患者的损害；②检查复方制剂有效成分，避免用药重复超量；③明确药物相互作用及配伍禁忌；④熟悉药物性质特征，成为患者用药好参谋；⑤详述用药方法、时间和禁忌，解释可能出现正常反应，避免不必要疑虑；⑥了解治疗一种疾病的药物对另一种疾病产生不良影响。

配备和培训临床药师，开展用药咨询、药学保健和药学监护等临床药学服务。临床药师在临床药物治疗中的角色和作用：患者用药的宣教者，医嘱制定的推行者，个体化治疗的推行者，问题医嘱的监督者，药物不良反应的报告者，药学知识的普及者。其工作包括：①参加病区会诊，以讨论、新药介绍、药剂通讯等指导用药，促使医师掌握用药规律, 制定最佳给药方案，引导临床用药；②掌握药物配伍;③研究药物相互作用及其机理；④把握药物动力学、生物药剂学、临床药理学与临床药剂学最新进展；⑤规范病房药物管理；⑥研究新制剂或新剂型；⑦科学评价新药疗效和毒性；⑧正确评价临床试用药物疗效；⑨提供药物信息情报资料；⑩开展药物不良反应监测和药学监护。

以患者为中心，以质量为核心是医疗服务模式的一次根本性变革。完善药学咨询服务、信息化管理、OTC 药品专柜、开放式柜台发药、人性化购药环境、简化服务环节、个体化服务理念等是现代医院药房工作模式特征，体现向人性化服务模式转变。加强药学人才培养和更新服务理念，专业技能与人文思想紧密结合，是现代药师面对的新课题。

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[3] 何洁.福建省5053 例药品不良反应报告分析[J].药物警戒, 2006,3(5):284～285

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[5] 陈雁.2010年1～7月我院药品不良反应监测情况分析[J].当代医学,2010,16(34):117～118

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