20例Miles手术的围手术期的护理体会

俞 进 周月艳

（浏阳市中医院，湖南 浏阳 410300）

Miles手术即经腹会阴联合直肠癌切除术，它适应于距肛门5cm以下的直肠癌。该术由于不能保留肛门括约肌，需要在左下腹作一个永久的乙状结肠造瘘，给患者造成巨大的生理心理负担，而良好的护理对减轻患者痛苦，确保手术的成功起着重要的作用。本人总结了我科从2008年1月至2011年1月20例Miles手术患者围手术期的护理经验，现报道如下。

1 临床资料

本组患者20例，女6例，男14例，年龄49～78岁，平均年龄62岁，全组术前均经内镜和病理学检查诊断为直肠癌，均采取Miles手术治愈出院。

2 护 理

2.1 术前护理

①肠道准备：手术前应行充分的肠道准备，清洁肠道，清除肠道内的积粪，使肠道空虚，最大限度的降低肠道内细菌的数量和毒力。患者进院后如无禁忌，指导其进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化少渣饮食，增加营养，提高机体对手术的耐受力，术前2天改进食流汁饮食，术前10h禁食，6h禁饮。②术前3～4d指导患者口服抗菌药物，我科应用庆大霉素加甲硝生片，抑制肠道细菌，预防术中感染。要观察服药后的反应，以便做好相应的处理，宜饭后服药。术后1天服用泻济，如甘露醇，番泻叶，要观察患者大便情况，以大便为无渣水样便为标准。要注意指导患者多饮水，以防脱水。③心理指导：患者身患重病，要行结肠造瘘，对疾病的担心和今后的工作、生活方式的改变，会产生紧张、焦虑、绝望等情绪。多与患者交流，了解其心理状态，作好充分的健教工作，介绍相关病例，并与家属交流，取得配合，给其示范肛门袋的使用方法，使患者处于最佳的心理状态接受手术。

2.2 术后护理

①休息与活动的指导：术后常规去枕平卧6h后改半卧位，协助其床上拍背，翻身活动，鼓励其早期适当活动，以促进肠蠕动和防治肺部感染。一般术后2～3d协助床边活动，之后循序渐进，逐步加大活动量。鼓励和协助患者行咳嗽和深呼吸等肺功能锻炼，注意咳嗽时帮其轻轻按压腹部，减轻疼痛。②引流管的观察与护理：患者术后会留有导尿管、胃肠减压管、骶前引流管。观察引流液的色、量、质，妥善固定。指导患者对各种引流管的意义和相关护理知识，取得配合，便于护理。骶前引流管位置较特殊，给患者特别不方便。注意固定妥当，我们采用胶布固定于大腿上方而不能固定于衣服床单上，以防脱落。骶前引流管内液体引流较多，注意及时倾倒更换引流袋，以防逆流。如引流液由淡红变为暗红色或鲜红色，量突然增多，提示可能有内出血，及时报告，作好相应处理。术后行胃肠减压降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，一般要肠道功能恢复方可拔除。我们使用一次性负压引流瓶，及时倾倒瓶内液体，保持其负压状态。Miles手术切除范围广及术中有对盆神经损伤的可能，部分患者可能会有排小便困难和不适。保留导尿管时间一般为5～7d，注意间断夹闭导尿管，维持膀胱功能，采用个体化的放尿方法，根据每一位患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿时间，患者有意识加入排尿，对拔管后排尿恢复有利[1]。拔管之前使膀胱充盈，拔除后督促患者及时排便，有利于小便的排出，首次排尿一般不超过2h，无论排尿多少，只要能自行排出，说明排尿成功[2]。排便困难者，可以采取针刺穴位：足三里、关元，本组有2例出现了排尿困难，使用扎银针后顺利排出。③皮肤的护理：Miles手术后，会阴和腹部切口的渗液，渗血较多，易导致会阴部，双大腿内侧皮肤发红，糜烂等被腐蚀状况，加强对术口敷料的观察，如有渗湿及时更换，及时更换被服，使患者处于舒适状态。每日行会阴抹洗二次，保持会阴部腹部皮肤。造瘘口开放后，尚未使用肛门袋，排便时，我们将一比造瘘口大少许的硬纸筒盖于造瘘口，使大便顺着纸筒流出，避免大便、肠液对切口和周围皮肤的感染和腐蚀，效果满意。本组中有3例出现了腹部造瘘口周围皮肤发红，我们采用思密达粉直接散于患处，恢复良好。④造瘘口的护理：造瘘口开放前，应用凡士林沙布外敷，保护肠管。观察造瘘口黏膜的颜色，血运及排便情况，特别注意黏膜色泽的变化，正常造瘘口黏膜呈粉红色，如局部黏膜出现暗紫色，常提示造瘘口黏膜血供障碍，有缺血坏死的可能，需及时予以处理。术后观察造瘘口的排气排便情况，一般手术2～3d后可开放，如造瘘口迟迟未排气排便，患者有恶心呕吐不适，或胃液呈粪水样物质。则可能并发了肠梗阻，及时做好相应处理。造瘘口与腹壁组织愈合后，易产生瘢痕性挛缩，导致造瘘口狭窄。每天带手套用手指检查并扩张造瘘口，注意用石蜡油充分润滑手套。及时准备好适当型号的肛门袋，术后及时教患者及家属使用。使用肛门袋前先清洗并干燥周围皮肤，将袋口对准造瘘口覆盖严密，注意袋囊向下。肛门袋宜每口更换，粪便满1/3时就应更换，防止粪便溢出。排便时协助患者左侧卧位，利于粪便排出。⑤饮食指导：术后患者禁食，造瘘口排气排便后，一般于术后3～4d开始进食流汁.饮食过渡：全流质－半流质－软食－普食。一般一周左右进食半流汁，2周左右可进食普食.食物选择易消化，营养丰富，如蒸蛋，豆腐等。因结肠部分切除，大便偏稀，或不成型，要少吃或不吃不易消化的食品，如花生、核桃等干果，玉米、蔬菜、红薯等含纤维较多者，猕猴桃，西红柿等多籽食品。饮食调节要适当，既要避免增加肠道的负担，又要保证营养，促进营养。同时静脉补充营养，防止肠瘘的发生。

3 小 结

行Miles手术前后的护理过程特别注意术前肠道的准备、术后皮肤、造瘘口、引流管的观察与护理，同时应做好健教工作，取得患者的配合，对确保手术的成功，减轻患者痛苦起着重要作用。

[1]王惠珍,陈炎明.留置导尿管放尿时机对膀胱功能影响的研究[J].中外医学研究,2009,6(7)84.

[2]吕小霞.保留导尿管患者拔管后排尿的心理疏导[J].医学信息,2010,4(23):241-242.