韦松盛
(广西河池市第一人民医院儿科,广西 河池 546300)
手足口病是由多种肠道病毒引起的急性传染病之一,多发于学龄前儿童,以婴幼儿为主,一般症状较轻,预后良好,多在一周内痊愈,少数病例(尤其是<3岁者)病情进展迅速,在发病1~5d左右出现神经系统感染、肺水肿、循环障碍等,极少数病例病情危重,如不及时救治可危及生命,存活者可留有后遗症。广西河池市第一人民医院2010年1月至12月共收治138例手足口病患儿,现报道如下。
本组手足口病患儿138例,均符合《手足口病诊疗技术指南》(2010版)的临床诊断依据。其中男96例,女42例;普通病例121例(占 87.7%),重症病例17例(占12.3%);年龄范围:3个月到9岁,平均(2.35±1.36)岁,其中<1岁34例,1~2岁45例,2~3岁26例,3~4岁12例,4~5岁7例,5~6岁6例,6~10岁8例。发病时间在1~3月7例,4~6月100例,7~12月31例。
皮疹是手足口病特征性表现,本组138例均出现,其中以皮疹为首发症状者123例(89.1%),主要为圆形或椭圆形的斑疹、斑丘疹或疱疹,所有病例手足均出现,伴有臀部、肛门皮疹97例(70.3%),波及口腔及肘部57例(41.3%),累及全身皮肤17例(12.3%)。所有患儿均符合手足口病的诊断标准[1]。疱疹表皮较厚、疱液少、不易破溃,周边有炎性红晕,皮疹持续5~7d后消退,无疤痕及色素沉着。所有病例均有口腔黏膜疱疹或溃疡病变,分布于舌、唇、牙龈或颊黏膜、硬软腭等,以软腭、颊黏膜和舌侧缘多见,疱疹直径2~5mm,有的破溃后形成上覆以灰黄色或白色伪膜的溃疡,大小不等,数目数个至十余个不等,触之明显疼痛,患者明显流涎、饮食受限、烦躁不安等,持续4~7d消退。138例中116例(84.5%)出现不同程度发热,发热时间<3d41例(29.7%),3~7d72例(52.2%),>7d5例(3.6%)。体温在37.5~38.5℃44例(31.8%),38.1~39℃51例(37.0%),>39℃20例(14.5%)。17例重症病例出现不同程度的精神差、咳嗽、咳白色、粉红色或血性泡沫痰、呕吐,吐出咖啡样物、腹泻、头痛、嗜睡、易惊、谵妄甚至昏迷,或者出现肢体抖动、眼球震颤、抽搐或急性迟缓性麻痹,面色苍白、皮肤发花、四肢冷厥、肢端发绀,出冷汗等症状;查体可见肺部可闻及湿性罗音或痰鸣音;心率、脉搏及血压改变、毛细血管再充盈时间延长;脑膜刺激征、腱反射减弱或消失,巴氏征等病理征阳性。
入院后进行血常规、心肌酶、血糖等常规检查。WBC>12×109/L31例(22.5%),<4×109/L5例(3.6%);血糖升高13例(9.4%);乳酸升高15例,血气分析可有动脉血氧分压降低、二氧化碳分压升高、酸中毒、血氧饱和度下降17例;心肌酶异常97例(70.3%),肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高56例(40.6%)、肌酸激酶(CK)升高29例(21.0%)乳酸脱氢酶(LDH)升高50例(36.2%)、天冬氨酸转氨酶(ALT)升高10例(7.2%);135例行X线胸片检查,115例无异常,13例提示肺部炎症性改变,7例表现为肺纹理增粗;4例行头颅及脊髓CT或MRI检查异常,9例行腰穿,无脑压和/或脑脊液检查结果异常者;本组17例重症患儿采用送检,检出EV71型病毒13例,其他肠道病毒4例。
入院后做好隔离,嘱咐休息,清谈饮食,饮食受限者给予流质饮食或禁食并保护胃黏膜,注意皮肤和口腔护理。给予利巴韦林等抗病毒药物,联合热毒宁治疗;有细菌感染者给予抗感染治疗;注意体温变化,预防高热惊厥;心肌酶异常者给予维生素C、1,6-二磷酸果糖等心肌营养药物;有并发症者给予积极相应治疗。重症患儿给予监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度,同时采取20%甘露醇快速脱水降颅压、大剂量免疫球蛋白以及应用糖皮质激素(甲基泼尼松龙),维持血压、内环境稳定保护重要脏器功能,对症、支持治疗;使用多巴胺、多巴酚丁胺、山莨菪碱或东莨菪碱等血管活性剂,保持呼吸道通畅,吸氧,呼吸功能障碍时,及时气管插管使用正压通气,根据血气、胸片结果随时调整呼吸机参数。
本组17例重症患儿15例痊愈,2例死亡,均死于中枢神经系统感染和神经源性肺水肿。121例普通病例经治疗全部治愈出院,无死亡病例,平均住院时间7.5d。
手足口病主要由肠道病毒(以柯萨奇病毒A16型(CoxA16)和肠道病毒71型(EV71)多见)感染引起,由EV71型病毒引起的症状较重,可有无菌性脑膜炎、瘫痪等并发症,本组17例患儿检出13例EV71型病毒感染,4例其他肠道病毒感染。本病大多为1~4岁婴幼儿,多数病例较轻,以夏季多见,本组资料中4岁以内患儿占85.4%(117/138),发病时间以4~6月为主,占72.1%(100/138),与文献报道相一致[2]。
婴幼儿由于机体免疫功能和抵抗力低下而容易受病毒感染,感染后的机体易患病并可造成多器官功能损害,本组部分患儿X线胸片检查提示肺部炎症性改变或肺纹理增粗,一旦发现即应及早诊治,以防病变进展。手足口病患儿多数症状较轻,主要表现为手足口等部位的圆形或椭圆形的斑丘疹或疱疹和发热,有学者认为这些症状同于与麻疹、水痘、丘疹性荨麻疹等疾病相混淆,应注意与这些疾病的诊断鉴别[3]。本组大部分患儿心肌酶谱检查发现异常,而由于CoxA16病毒可引起心肌炎,虽然发生率较低,但也应重视心肌的保护[4]。
本资料中重症EV71病毒感染患儿13例,患儿体温较高,病程较短,肺部X线变化快,临床表现多样化。EV71病毒可引起肺间质或肺泡炎性改变,但是否可将肺部X线改变作为重症EV71感染患儿的影像学特征还有待进一步探讨[5]。病毒的直接侵入以及感染后的全身免疫炎症反应是重症EV71感染患儿发病的原因,因此应及时采取综合疗法,控制疾病的进一步蔓延。
总之,手足口病患儿早期诊断和及时治疗多可取得良好效果,重症病例及时给予丙种球蛋白及糖皮质激素等对症支持治疗,密切观察病情变化。本组2例死亡患儿均为重症EV71病毒感染患儿,提示对重症手足口病应加强重视程度,提高警惕,避免误诊、漏诊或延误救治时机,降低病死率。
[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南[S].2010.
[2] 李俭庆,贾金荣,黄秀丽.手足口病110例临床分析[J].实用医学杂志,2009,25(18):3098-3099.
[3] 朝明峰,李秀勇,冉显贵.手足口病临床诊治措施初步探讨[J].传染病信息,2008,21(3):133-135.
[4] 欣怡,李亚玲,陈红.手足口病230例临床治疗分析[J].四川医学,2010,31(12):1812-1813.
[5] 李敬风,雷尚兵,陈荣光,等.手足口病136例临床分析[J].中国儿童保健杂志,2009,17(5):604-605.