肌间沟两点臂丛阻滞的临床观察

温伟南

（广东省惠东县人民医院麻醉科，广东 惠州 516300）

臂丛神经由第5～第8颈神经及第1胸神经的前支组成，支配上肢的运动和感觉。常用阻滞方法有：肌间沟径路阻滞法、锁骨上径路阻滞法和腋径路阻滞法。肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法。本文选取广东省惠东县人民医院60例上臂、前臂、手部手术患者随机分为两组，观察组采用肌间沟两点臂丛阻滞，对照组为传统肌间沟臂丛阻滞，旨在探讨肌间沟两点臂丛阻滞法在上臂、前臂、手部手术中的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广东省惠东县人民医院上臂、前臂及手部手术患者60例。其中男38例，女22例，年龄17～54岁，体重44～810kg，身高156～180 cm。随机分为2组，每组30例。观察组采用肌间沟两点臂丛阻滞，对照组采用传统肌间沟臂丛阻滞。2组的年龄、体重、身高及性别均无显着差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

患者术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g，阿托品0.5mg。入室后开放下肢静脉通道，面罩吸氧，全程监测心电图（ECG） 、心率（HR） 、血压（BP） 、脉搏（P）、血氧饱和度（SpO2）。对照组采用传统的肌间沟臂丛阻滞术，患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点为肌间沟C6横突水平即相当于环状软骨边缘水平。采用7G针头，垂直皮肤进针，然后向C5横突推进，直至出现异感或触及横突为止，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，注入内含1∶20万肾上腺素的1.0%利多卡因和0.15%地卡因。混合液25mL.观察组首先采用上述方法注入内含1∶20万肾上腺素的1.0%利多卡因和0.15%地卡因的混合液12.5mL，然后于C7横突处，与皮肤垂直进针，直至触及横突为止，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，注入内含1∶20万肾上腺素的1.0%利多卡因和0.15%地卡因的混合液12.5mL。

1.3 评判标准

采用针刺法评定感觉神经阻滞，记录起效时间、持续时间、消退时间。运动阻滞采用James评分法：1级：完全运动阻滞，前臂不能自主活动；2级：运动部分阻滞，前臂能水平运动但不能完成屈伸动作；3级：运动无阻滞。记录围麻醉期中患者生命体征和不良反应。

1.4 统计学方法

采用SPSS10.0软件进行统计学分析，计量资料均以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两种方法麻醉效果及并发症的比较（n=30）组别：阻滞完全、阻滞不全、未出现并发症，出现并发症。 观察组 300291，对照组 237282。 观察组中Ⅰ级的百分比高于对照组组（P＜0.05），而Ⅲ级的百分比低于对照组。2组不良反应的发生率无显着差异。（P＞0.05）。对照组中有7例尺侧阻滞不全，多于观察组的1例（P＜0.01）。两组皆无膈神经麻痹、气胸、喉返神经麻痹和椎管内阻滞，也未见局麻药的毒性反应。观察组1例发生霍纳综合征，对照组2例发生霍纳综合征。可见，对于上臂、前臂、手部手术，肌间沟两点臂丛阻滞的麻醉效果明显优于传统肌间沟臂丛阻滞法。

3 讨 论

肌间沟臂丛神经阻滞术是临床常用的一种神经阻滞技术。臂丛神经阻滞是将局部麻醉药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞的麻醉方法。臂丛神经阻滞是临床上常用的麻醉方法之一。适用于手、前臂、上臂及肩部各种手术。根据穿刺部位不同可分为：肌间沟法；腋路法；锁骨上法。腋路法适用于上臂下1／3以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。肌间沟法是肩部和上臂手术的首选麻醉方法。臂丛神经是分布于上肢的周围神经丛，是由感觉神经纤维和运动神经纤维构成的混合神经，臂丛神经阻滞具有操作简单、局部镇痛完全而患者意识清醒、并发症少等优点.任何全麻药总不免有程度不等的全身反应，部位局麻处理得当，全身反应轻微[1]。臂丛阻滞适用于肩关节以下的上臂、前臂及手的手术[2]。上臂上部内侧面的皮肤为肋间臂神经（T2）分布，前臂及手的皮肤和深部组织只接受臂丛神经（C5～T1）的分布。其中第5指、手与前臂的内侧面和上臂下部内侧面的皮肤，接受下干（C8、T1）皮支的分布；拇指的皮肤，接受臂丛上干（C5、C6）皮支的分布；手掌、手背及中间3指的皮肤接受中干（C7）皮支的分布。在上臂、前臂及手的手术中要使患者对切皮及操作深部组织均无疼痛，必须完善阻滞全部臂丛神经。神经阻滞成功的关键在于周围神经定位的准确性，由于是一种盲探式操作，需患者清醒合作及准确诉说异感[3]。当穿刺出现异感时注药，针尖位于上干的水平且位置较表浅，加之臂丛神经鞘内存在纤维隔，将各神经束分支隔开，形成各自的筋膜腔，阻碍局麻药的扩散[4]。当穿刺触及横突时注药，其下方C7横突比C6横突要明显长宽，这样严重阻碍药液向下干的扩散。传统的肌间沟臂丛阻滞其穿刺点为颈6水平，对颈7神经阻滞困难；而高位肌间沟臂丛神经阻滞时，其穿刺点为肌闾沟顶点，高于颈6水平，更不易完善阻滞颈7神经[5]。从本文观察组与对照组的对照结果可知，传统的肌间沟臂丛阻滞法阻滞效果并不很理想，不易完善阻滞全部臂丛神经。 据有关报道[6]，由于尺神经位于臂丛神经下干的后侧，故在肌间沟法臂丛神经阻滞时常会出现尺侧神经阻滞不全的现象。对于臂丛神经阻滞来说，起效快、作用时间长阻滞完善并发症发生率小无疑是其追求的目标。肌间沟两点臂丛神经阻滞其穿刺点分别为肌间沟顶点及平颈6水平，弥补了高位肌间沟臂丛阻滞对C5神经阻滞不全的不足。可见传统法加上针尖触及C7横突时注药的肌间沟两点臂丛阻滞法可使绝大多数患者获得满意的阻滞效果，说明两点法易于完善阻滞全部臂丛神经。肌间沟两点臂丛阻滞没有改变用药总量，能使尺桡侧同时快速起效，安全可靠，用于上臂、前臂及手的手术麻醉效果良好。

[1] 吴珏,李杏芳,徐振邦,等.实用麻醉学.上海:上海科学技术出版社,1978:643.

[2] 徐启明,郭曲练,姚尚龙,等.临床麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2006:55-76.

[3] 金绍岐,许凤琴,余少芝.髂腹股沟神经皮肤分布区的临诊观察及神经痛诊治的解剖学基础[J]..局解手术学杂志,2003,12(1):10-11.

[4] Thompson GE,Rorie DK. Functional anatomy of the brachial plexus sheath[J]. Anesthesiology,1983,59(2):117-122.

[5] 王向兵.左布比卡因的药代学、药效学特性及其毒性[J]..国外医学麻醉学与复苏分册,2004,25(4):223.

[6] Winnie AP. Interscalene brachial plexus block[J]. Anesth Analg,1970,49(3):455.