VSD技术和改良腓肠神经营养血管皮瓣治疗足踝部软组织缺损

侯彦杰 曲广华

（新疆医科大学第二附属医院骨科，新疆 乌鲁木齐830063）

小腿下段、足踝部、及足跟腱区域皮肤软组织较薄，血运差，损伤后易造成创面污染及肌腱、骨质外露，治疗周期长、创面难以愈合、易感染，处理不当影响踝关节活动及行走功能，且该部位组织缺损修复，要求软组织有足够的厚度，弹性、抗磨耐压。2008年5月至2011年2月对25例足踝部软组织缺损患者采用负压封闭引流（VSD）技术联合改良切取带腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损创面，取得良好效果，总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例患者中男性17例，女性8例，年龄10～55岁平均年龄34岁，损伤原因：交通事故12例，机器挤压伤7例，重物砸伤3例，电击伤1例，慢性溃疡2例；皮肤缺损部位：小腿下1/3及跟腱区5例，外踝及足背外侧区9例，内踝及足内侧2区例，足跟及足底9例。均伴有不同程度的骨肌腱外露，腓肠神经营养血管皮瓣最大20cm×15cm，最小5cm×4cm。

1.2 手术方法

VSD操作方法：将感染及坏死创面彻底清除，将污染创面变为相对清洁创面，有骨折者应用内固定或外固定架固定，使用VSD材料（含有多侧孔引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫）[1]及半透膜，根据创面大小和形状修剪VSD敷料，将其边缘与周围正常皮肤间断缝合固定，完全覆盖创面，系膜法封闭创面，接负压引流，负压维持在-125～450mmHg。一般引流7d左右，如创面新鲜，则行皮瓣转移修复，否则继续负压引流，待创面新鲜后行手术。

皮瓣手术方法：行改良切取腓肠神经营养血管皮瓣转移修复[2]（顺逆结合法）。以外踝后缘与跟腱外侧缘连线的中点至腘窝中点的连线为轴心线。术前彩超定位腓动脉肌间隔皮肤穿支者，以靠近创面的穿支处为皮瓣旋转点；未行彩超定位者，成人以外踝尖上7cm为旋转点，＜10岁得儿童以外踝尖上5cm为旋转点；以旋转点至创面近端的距离加上2cm为筋膜蒂长度，先切开筋膜蒂上皮条的后缘及蒂部下端轴心线的皮肤，真皮下带薄层脂肪向后锐性游离皮肤至筋膜蒂的后缘设计线，切开筋膜蒂的后缘至深筋膜下。在深筋膜下从后向前游离筋膜蒂及其下方的皮肤筋膜至肌间隔，并向前牵开，在旋转点附近寻找腓动脉肌间隔皮肤穿支。对比设计的旋转点与穿支的位置，若穿支位于旋转点上方1cm以上，则重新设计皮瓣将旋转点调整至穿支处，筋膜蒂长度相应增加，皮瓣位置相应向上调整；若穿支位于旋转点下方1.5cm，则皮瓣位置相应向下调整；若穿支位于旋转点上方1cm及下方1.5cm以内，则依原设计切取皮瓣。切开皮瓣的上缘及两侧至深筋膜下，将小隐静脉和腓肠内、外侧皮神经带入皮瓣内；在深筋膜下平面从上而下游离皮瓣及筋膜蒂至穿支稍上方。皮瓣通过明道转位至创面，明道两侧的皮肤与筋膜蒂表面的皮条缝合。缝合时不要过密过紧，尤其是蒂部，以免影响血运和静脉回流[3]。适当缩小供区创面后行全厚或中厚皮片植皮，宽度小于5cm者，可直接缝合。

术后处理：妥善固定肢体，应用显微外科“三抗”药物5～7d，注意皮瓣蒂部勿受压，观察皮瓣血运。

2 结 果

25例患者经7～35d的负压封闭吸引治疗后，去除VSD材料后可见骨、肌腱外露创面有部分肉芽生长，其余创面肉芽组织生长新鲜，触之易出血。行改良切取腓肠神经营养血管皮瓣转位后无感染发生，皮瓣全部成活，创面一期愈合。随访3～15个月，皮瓣外形良好。足底负重基本正常。多数患者皮瓣感觉基本恢复，踝关节活动无受限。

3 讨 论

VSD技术的作用机制：VSD材料为聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫，作为创面和负压引流管的中介，生物透性薄膜具有良好的透氧、透湿和隔离细菌作用。配合病房中心负压装置，可使创面得到彻底持续引流，其优点有：及时排出创面渗液，防止感染扩散；缩小创面；促进肉芽组织生长[4]；防止污染和交叉感染；缩短病程。VSD技术已成为处理创伤创面的标准治疗模式。

腓肠神经筋膜皮瓣的优点[5,6]有：血运丰富，质地优良，厚薄适中，不臃肿；不损伤小腿主干血管，对患足血运影响小；解剖位置恒定，营养血管丰富。手术技术简单，可重建感觉，成活率高；能更多的保留残存的跟底皮肤层及其部分痛、触觉，更好保留足跟负重面的负重行走、耐磨、耐压、缓冲震荡的功能。本组患者均取得良好疗效，这说明应用VSD技术早期控制感染，改善创面条件，后期应用改良切取腓肠神经营养血管皮瓣覆盖创面。切取简单，设计灵活，患肢功能好，两者结合应用既能缩短住院周期，又能提高皮瓣成活率，疗效确切，值得推广应用。

[1] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:85-242.

[2] 覃松,余国荣,陈振光,等.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2000,18(2):130.

[3] 林松庆,张发惠,张朝春.低旋转点腓肠神经营养血管远端蒂皮瓣修复踝足部软组织缺损[J].中华显微外科杂志,2005,28(2):122-124.

[4] 曹大勇,陈绍宗,汤苏阳,等.封闭式负压引流技术对人慢性创面血管生成的影响[J].中国临床康复,2004,18(2):264-265.

[5] Batchelor JS,McGuinness AA.Reappraisal of axial and nonaxial lowerLeg fascial flaps :An anatomic study in human cadavers.Plast.Reconstr[J]. Surg,1996,97(5):993.

[6] 徐达传,张世民,钟世镇.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志,2005,23(6):343-345.