老年煤工尘肺肺心病肺部感染及对空腹血糖影响106例临床分析

孙洪义

（安徽省淮南市淮南矿业集团职业病防治院四病区，安徽 淮南232033）

慢性肺源性心脏病是严重危害人民健康的疾病，我院系以尘肺患者为主，肺心病的发病率较高。尘肺肺心病的发病率约占50%左右，其病死率高达60%[1]。老年煤工尘肺肺心病患者由于机体老化，肺部基础疾病等，防御免疫功能低下，常伴多种全身疾病，易并发肺部感染。肺心病的肺部感染易导致呼吸衰竭和心力衰竭，且容易出现空腹血糖增高。治疗的关键在于有效的控制肺部感染，依据病原学和药敏合理选择抗生素则至关重要。我科自2008年至2010年对收治的106例煤工尘肺肺心病肺部感染患者进行了细菌培养及药敏实验，其中出现空腹血糖增高者28例，约占26.4%。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组106例均为男性，年龄在60～75岁，平均72岁，系煤矿退休工人，经尘肺诊断小组诊断。其中出现空腹血糖增高28例既往无糖尿病病史，均符合尘肺肺心病肺部感染诊断标准。革兰阳性杆菌感染36例（34.0%），革兰阴性杆菌感染58例（54.7%），真菌感染12例（11.3%）。慢性支气管炎92例，支气管哮喘2例，肺结核5例。长期使用抗生素78例，糖皮质激素37例，均有咳嗽，咳痰，气短，干湿 音。咳黄脓痰47例，发热16例，双下肢水肿32例。

1.2 实验室检查

Hb123～175g/L，WBC（3.0～18.9）×109/L，N70%～97%。肝功能52例(49.1%)转氨酶轻度增高，肾功能尿素氮，肌酐升高者41例（38.7%）。28例患者在尘肺肺心病肺部感染中，空腹血糖多次检查平均7.3mmol/L，其中有1例12.3mmol/L。

1.3 细菌学及其耐药性调查结果

痰培养结果中，金黄色葡萄球菌22例（20.8%），表皮葡萄球菌14（13.2%），肺炎克雷伯杆菌26例（24.5%），铜绿假单胞菌24例(22.6%)，变形杆菌5例，产气杆菌3例，真菌感染12例（11.3%）。药敏实验中，大多数头孢类抗生素（如头孢他定，头孢哌酮）都高度敏感，高敏率为65%以上，依次为丁胺卡那霉素，氧氟沙星，哌拉西林，庆大霉素等。大多数对青霉素，氨苄青霉素，红霉素等不敏感。

1.4 治疗及预后

老年煤工尘肺肺心病肺部感染患者一旦确诊应立即住院治疗，应及时选用足量的抗生素，必要时联合应用，并适当延长疗程。药敏试验结果没有出来之前要根据经验性选择广谱高效和不易产生耐药的抗生素，如头孢哌酮、头孢噻肟等。在明确感染的致病菌以后，根据致病菌的药物敏感实验结果选择敏感性高的药，治疗期间还应多次查痰，预防二重感染。其它包括痒疗，对症支持等。结果有效90例，死亡14例，病死率为13.2%，2例转外院治疗。28例患者在感染缓解后，除1例空腹血糖复查后异常被诊断“2型糖尿病”外，其余空腹血糖均恢复正常。空腹血糖增高一般不需要作控制血糖治疗，但如果血糖明显增高，如超过12mmol/L或者有明显的高血糖临床表现时，或者合并结核菌感染时，应进行控制血糖治疗，否则影响原发病的治疗。死亡原因除未及时控制感染，呼衰，心衰等未纠正外，还与二重感染，酸碱失衡，电解质紊乱等有关。

2 讨 论

由于老年煤工尘肺肺心病患者多为高龄，各种生理反射较迟钝，体力功能下降，而且有肺部基础疾病，免疫功能低下，抵抗力减弱，反复呼吸道感染，全身呼吸道防御功能障碍，如气道上皮细胞纤毛运动功能减弱，黏液分泌减少，呼吸道消除功能减弱，表面分泌性IgA减少，较容易发生肺部感染。其原因为肺组织纤维化使细支气管扭曲，狭窄，变形。支气管引流不畅。淋巴系统受损。粉尘损害呼吸道黏膜，防御功能下降。并且老年患者其生理功能和免疫功能自然衰退等，造成感染率较高。本组资料显示老年煤工尘肺肺心病肺部感染的特点：①症状不典型。②多为医院内感染。③病情重，感染不易控制，病死率高。④感染的病原菌多为革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌等，可能与原有基础疾病如慢性肺病，反复肺部感染，长期应用抗生素及糖皮质激素等有关。另外，出现空腹血糖增高可能原因是：①老年患者机体代谢功能退化，包括胰腺分泌胰岛素功能和胰岛素受体兴奋性改变。②慢性肺心病肺部感染时多有缺氧，二氧化碳潴留和右心功能不全以及神经内分泌系统的激活，血管活性物质的增多。缺氧可导致胰腺组织细胞缺氧影响胰腺分泌胰岛素的功能，并能导致全身葡萄糖利用下降。右心功能不全导致消化系统淤血，胰腺和肝脏淤血影响其功能，从而对胰高血糖素灭活减少，神经内分泌系统的激活以及血管活性的增多，会导致胰腺循环不良，故而极易导致血糖增高。③治疗时葡萄糖，需要静脉滴注，以及能增高血糖的药物的使用，如噻嗪类利尿剂等。 另外上述增高血糖的因素的影响多是可逆的，在原发病得到治疗，感染控制后，这些因素也多随之消失，但也有部分造成了不可逆的损害。由于患者年老体弱，抵抗力低下，因此，在有效的应用抗生素的同时，加强支持疗法也至关重要。由于老年患者合并症比较多，全身脏器功能低下，在药物吸收分布，代谢排泄率变化较大，应注意监测，根据致病菌的种类尽量选择肝肾功能毒性小的抗生素。老年煤工尘肺肺心病肺部感染如合并呼吸系统衰竭，一般都要加用激素治疗，导致机体抵抗力更加下降，加上大量广谱抗生素的应用，高度警惕二重感染，如霉菌等。

总之，在有效抗生素治疗的同时，还应加强综合治疗，如化痰，解痉平喘，吸氧 ，改善通气等对症治疗，同时应重视基础疾病的治疗，加强营养支持。注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡等，避免应用强效镇咳剂，大剂量镇静剂等，以避免造成呼吸中枢，咳嗽中枢的抑制。必要时予机械通气治疗，以提高治愈率，降低病死率。

[1] 钟明,鲍含诚,王文举,等.尘肺合并症[M].北京:中国医药科学出版社,1993:179.