急性上消化道出血急诊胃镜下止血的疗效观察

潘靖华 彭庆丰 何长科

（河池市第一人民医院急诊科，广西 宜州546300）

上消化道出血多因起病急而就诊，如果出血不止则可能造成急性周围循环衰竭而危及生命，是临床常见疾病。当一次出血量超过全身总血量20%（800～1200mL）以上，并出现休克症状或体征时，即称之为上消化道大出血，该病为临床常见的急危重症，一旦发生应积极抢救，随着急诊胃镜应用越来越普及，其作为上消化道出血诊断和治疗的有效手段逐渐受到重视。为探讨急诊胃镜在急性上消化道出血的临床意义，我们采用急诊内镜对上消化道出血患者进行检查和止血治疗，取得满意效果，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2007年2月至2010年11月在河池市第一人民医院行急诊胃镜诊治的62例急性上消化道出血患者，男41例，女21例，年龄16～78岁，平均47.5岁。所有患者临床表现为呕血和（或）黑便，伴有不同程度心悸、晕厥、头晕和出汗等表现。其中单纯呕血11例，单纯黑便14例，呕血伴黑便37例，合并失血性休克5例。所有病例均于出血后48h内行胃镜检查。

1.2 方 法

①术前准备：完善胃镜检查前的各项检查，低血压或出血量较大者给予补充血容量，维持血压在90/160mmHg以上，血红蛋白＜60g/L者给予输血，伴有心血管疾病者进行严密心电监护，其他常规措施包括禁食、禁饮、抑制胃酸及止血、扩容等，随时关注患者病情变化。②设备和止血药：采用日本富士能公司EG-250HR型电子胃镜、内镜注射针、电凝电切圈套器、钛夹器等，止血药物为凝血酶和1∶10000肾上腺素。③诊疗方法：患者生命体征平稳下进行急诊胃镜检查。胃内积血较多者影响视野时可采用病生理盐水局部冲洗、抽吸和转动体位等方法，尽量暴露黏膜使病灶充分暴露，有黏附血块时不必去除，以防止诱发出血。明确病灶后立即紧急止血，根据具体病情采用相应措施包括内镜下喷洒止血、黏膜下注射1∶10000肾上腺素止血、钳夹或套扎止血，喷洒止血药为凝血酶（400～1200U，局部喷洒），同时尽量保护已形成的凝血块。如为胃底或食管静脉曲张破裂出血则给予及时套扎和/或硬化治疗。术中发现黏膜表面有新鲜渗血或滴血则判断为活动性出血；如为病灶基底部褐棕色、附着有血凝块或血痂及黏膜上有出血斑点则判断为近期出血[1]。

2 结 果

2.1 胃镜下检查结果

62例患者均成功行胃镜检查，可明确出血原因者60例，确诊率为96.77%，出血原因为：消化性溃疡出血41例，占68.33%，其中十二指肠球部溃疡25例，胃溃疡10例，复合溃疡6例；急性胃黏膜病变8例，占13.3%，食管静脉曲张破裂出血4例，占6.67%；胃底静脉曲张破裂出血3例，占5.0%；Dieulafoy溃疡出血2例，占3.33%；胃癌2例，3.33%。原因不明2例，占3.2%。

2.2 胃镜下治疗结果

能明确病因的60例患者均在内镜下进行止血治疗，其中1次性止血成功52例，总有效率86.67%，镜下止血失败8例，其中胃癌1例和十二指肠球部溃疡3例患者经反复喷洒止血药物后，活动性出血仍无法制止或有出血加大趋势者中转外科手术，食管或胃底静脉曲张破裂出血3例内镜下止血失败后行三腔二囊管压迫，急性行静脉肝内门体分流术和冠脉栓塞。无一例患者死亡，未发生严重并发症。

3 讨 论

上消化道出血是临床多见而急重的疾病之一，系指屈氏（Treitz）韧带上的消化道如食管、胃、十二指肠、空肠上段及胆管等处的出血，临床表现为呕血和（或）便血，也可单纯表现为便血，部分患者因出血量大、起病急可表现出急性周围循环衰竭征象，发生低血容量休克如头晕、心悸、面色苍白及多汗等症状，这些患者发病率、致死率均高，需及时诊断并采取措施抢救[2]。急性上消化道出血病死率随年龄增大而增高，老年患者病亡率为12.9%～18.7%，明显高于中青年患者的7.0%，另外呕血、再出血及合并有心、脑、肾疾病患者的病死率相对较高[3]。急性上消化道出血可分为急性静脉曲张性上消化道出血和急性非静脉曲张性上消化道出血，前者主要为食管胃底静脉曲张破裂出血，后者包括消化性溃疡、急性胃黏膜病变和上消化道癌变等，其他较少见病因为上消化道血管畸形、Dieulafoy病等。近年来胃镜检查已发展成为上消化道出血首选检查方法，文献报道急诊胃镜检查病因、出血部位及估计出血可能性等方面明显优于其他检查，病因确诊率为80%～94%[4]，赵吉梅报道[5]98例老年上消化道出血患者行急诊胃镜检查病变检出率达97.96%，本组确诊率为96.77%，与上述临床资料相一致。

急诊胃镜检查能直视下观察病变和出血部位，与病理活检相结合在恶性病变方面也具有独到优势，可使患者获得及时有效的外科手术治疗。镜检时机对阳性诊断率的提高有重要意义，目前多主张在出血后24～48h内为佳。研究发现上消化道出血后12h内、12h至24h和24h至48h的确诊率之间比较差异无显著性，而48h内与48h后病因检出率比较差异有统计学意义（P＜0.05），前者为90.0%（36/40），后者仅为67.5%（27/40）[6]，提示应在出血后48h内行急诊内镜检查，可有效避免因错过最佳确诊时机而延误救治。急诊内镜治疗急性上消化大出血可取得立竿见影的效果，本研究在检查的同时，根据不同病因在基础治疗的同时，采取针对性治疗，包括局部喷洒止血药（凝血酶）、钳夹止血、局部黏膜下注射止血药物（1:10000肾上腺素）等，对胃底食管静脉曲张破裂出血患者采取急诊胃镜下硬化剂注射、曲张静脉套扎等措施，一次性止血总有效率达86.67%（52/60），与赵奎等[7]、孙延君等[8]报道一致。

总之，急诊胃镜检查有利于及时正确制定治疗方案，并发症少，安全高效，可作为急性上消化道出血最直接和最可靠的诊治手段临床推广应用。但也应认识到内镜的不足之处，对确实难以诊断者，应采取其他方式，必要时可进行外科探查，而对于镜下治疗失败或难以治疗者，应果断采取三腔二囊管压迫及其他相关介入措施，以挽救患者生命和提高预后。

[1]陈欣菊.急诊胃镜对上消化道出血的诊治价值[J].医药论坛杂志,2008,20(4):49-50.

[2]苏秉忠.急性上消化道出血的诊断和处理常规[J].中国临床医生,2010,38(3):12-15.

[3]叶德文,任宗海.急诊胃镜诊治老年人上消化道出血的临床意义探讨[J].中国内镜杂志,2010,16(6):578-580.

[4]陈澋珠.实用内科学[M].12版.北京:人民卫生出版社,2007:1840.

[5]赵吉梅.急诊胃镜诊治老年人上消化道出血98例临床分析[J].中国民康医学,2009,21(21):2669-2670.

[6]廖树盛.急诊胃镜与普通胃镜对上消化道出血的诊治价值[J].广西医学,2009,31(11):1660-1661.

[7]赵奎,徐辉,陈虹彬,等.急诊床边胃镜在急性上消化大出血中的临床应用[J].中国中西医结合消化杂志,2008,16(6):403-404.

[8]孙延君,叶文亭,徐旭.60例上消化道出血急诊胃镜检查诊疗效果分析[J].中国初级卫生保健,2010,24(6):132.