获知药敏情况下肠球菌感染患者的药学监护

张德珍

（南宁市邕宁区人民医院药剂科，南宁市 530200）

获知药敏情况下肠球菌感染患者的药学监护

张德珍＊

（南宁市邕宁区人民医院药剂科，南宁市 530200）

目的：探讨获知药敏情况下肠球菌感染患者个体用药方案的制订。方法：对临床药师参与3例肠球菌感染患者的药学会诊进行分析。结果：用药方案得到临床认可并实施，最终达到治疗的预期目的。结论：肠球菌耐药情况严重，临床药师参与用药方案制订，可以增加药物使用的合理性，提高抗感染治疗水平。

肠球菌感染；药学监护；治疗；用药方案

随着头孢菌素类的广泛应用，各种肠球菌属（Enterococcus）感染有增多趋势[1]。肠球菌属细菌对常用抗菌药物具有天然耐药和获得性耐药的特点，临床用药选择有一定难度。肠球菌感染的治疗一般按药敏结果用药。为确保疗效、避免过多地使用万古霉素、延长其使用寿命，应重视用药方案的制订。笔者对3例肠球菌感染患者进行药学会诊，提供的用药方案得到临床医师的采纳，并对患者的治疗过程实施药学监护，最后取得了很好的疗效，现总结如下。

1 病例分析

1.1 病例1

1.1.1 基本情况：患者，女，30岁，壮族。因剖宫产术后10d，反复发热、腰痛，于2009年12月17日急诊入院。体格检查：体温（T）37.4℃，脉搏（P）98次/min，呼吸（R）20次/min，血压（BP）120/83mmHg（1mmHg＝133.322Pa），心肺听诊未闻杂音，腹部稍胀，手术疤痕愈合可。血常规：白细胞（WBC）22.5×109·L－1，中性粒细胞（N）百分比85.5%，红细胞（RBC）2.48×1012·L－1，血红蛋白（HGB）70g·L－1，血小板（PLT）494×109·L－1。尿常规：尿潜血3+、白细胞2+、尿蛋白+－，红细胞镜检每高倍镜视野（Hp）++，白细胞镜检（++）·Hp－1。患者无药物、食物过敏史，无烟酒不良嗜好。诊断：（1）晚期产后出血；（2）产褥期感染；（3）剖宫产术后。入院后给予头孢哌酮/舒巴坦钠1.5g，静脉滴注（ivgtt），q8h，联合甲硝唑0.5g，ivgtt，q8h。治疗9d，患者仍发热，体温波动在37.6～38.0℃，血象WBC 11.8×109·L－1，N百分比82.9%，宫颈分泌物2次分离出粪肠球菌，对青霉素、氨苄西林、四环素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、万古霉素、呋喃妥因敏感，对诺氟沙星、红霉素、利福平耐药。因感染控制不佳，请临床药师会诊。

1.1.2 给药方案：临床药师了解病情后，分析该患者宫颈分泌物2次分离出粪肠球菌，考虑为粪肠球菌感染的可能性大，根据体外药敏试验结果，除诺氟沙星、红霉素、利福平耐药，其余均敏感，细菌耐药程度不高。患者为哺乳期妇女，故推荐使用氨苄西林钠2.0g，ivgtt，q8～6h。考虑到盆腔感染可能合并有厌氧菌，故在氨苄西林的基础上联合应用克林霉素0.6g，ivgtt，q12～8h。并建议用药前再次送标本培养。

1.1.3 药物治疗监护计划：（1）氨苄西林钠：2.0g药物宜溶于0.9%氯化钠注射液100mL中，单独静脉滴注；不良反应以过敏多见，用药前先皮试阴性后给药；皮疹发生率高，通常发生于治疗5～7d后，用药过程注意观察荨麻疹或斑丘疹或其他皮肤反应的发生。（2）克林霉素：因可引起静脉炎，0.6g药物应加入不少于100mL的输液中，至少滴脉滴注20min；可能有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道反应，可给予肠道活菌制剂；伪膜性肠炎发生率相对较高，如出现发热、腹胀、腹痛、大量腹泻、大便呈黏液脓血样应高度怀疑为本病，立即停药；药物在母乳中浓度较高，用药期间暂停哺乳。

1.1.4 患者用药教育：用药过程如有胸闷、咳嗽、面潮红、腹痛腹泻等应立即告知医师；出现红斑、瘙痒等皮肤反应也应告知医师；注意观察大便次数、颜色、性状等变化，如大便次数增多、大便呈黏液脓血样应告知医师；除以上提及，其他不适均应告知医师。用药期间暂停哺乳。

1.1.5 疗效评价：患者用药第2天T降至正常；第5天，患者一般情况好，下腹无明显疼痛，血常规基本正常；继续用原方案治疗7d后患者痊愈出院。

1.1.6 分析：患者剖宫产术后感染，感染部位在腹腔或盆腔。病原菌通常为生殖道需氧菌和厌氧菌的混合感染。生殖道需氧菌有大肠埃希菌、肠球菌等，厌氧菌有拟杆菌属、消化链球菌等。本例经验用药为头孢哌酮/舒巴坦钠，该药组织分布广，在腹水、子宫内膜、肌层等组织中均可达有效治疗浓度。经验应用于腹腔和盆腔感染是可以的（覆盖大肠埃希菌、拟杆菌属、消化链球菌）。但是肠球菌对头孢菌素天然耐药，长期使用头孢哌酮/舒巴坦钠可将其筛选出来。而肠球菌也是腹腔、盆腔感染的重要致病菌，所以药师推荐在腹腔、盆腔感染时用广谱青霉素类药物对病原菌的覆盖会更广些。

1.2 病例2

1.2.1 基本情况：患者，女，89岁，汉族。因尿频、尿痛、尿浑浊等临床表现于2010年2月20日入院。查体：T37.0℃，P70次/min，R 18次/min，BP 130/70mmHg。神志清醒，卧床，颜面无浮肿，巩膜无黄染，两肺呼吸音粗，无音，心脏和腹部检查未见异常。血常规：WBC 6.2×109·L－1，N百分比61.4%，RBC 2.55×1012·L－1，HGB116g·L，PLT243×109·L－1。尿常规：尿潜血3+、白细胞3+、脓细胞镜检（+）·Hp－1，红细胞镜检（+）·Hp－1，白细胞镜检（+++）·Hp－1。患者有青霉素、红霉素过敏史，既往有糖尿病、高血压病，左股骨颈骨折近3月和反复尿路感染病史。诊断：（1）尿路感染；（2）2型糖尿病；（3）高血压病；（4）左股骨颈骨折。予头孢他啶抗感染治疗。治疗17d后尿频、尿痛不缓解，连续3次中段尿培养出屎肠球菌，细菌仅对万古霉素、四环素敏感。因为药物选择有困难，医师请求临床药师会诊，协助制订用药方案。

1.2.2 给药方案：结合病史，患者中段尿多次培养出屎肠球菌，考虑该患者为屎肠球菌感染的可能性大。根据体外药敏试验结果，细菌仅对万古霉素、四环素敏感。临床药师推荐使用米诺环素胶囊100mg，po，每日1～2次，首次负荷剂量200mg。原因是米诺环素在常用的四环素类药物中属于抗菌作用较强者，具有广谱、高效和长效的特点。暂不推荐使用万古霉素的原因是万古霉素肾脏毒性大，而患者年龄大，肾功能呈生理性衰退，且患者有影响肾病的糖尿病为基础病；患者不发烧，血常规正常，尿路感染症状轻；屎肠球菌的毒力较弱且耐药程度比粪肠球菌高，对万古霉素的敏感性不如粪肠球菌，如果应用万古霉素耐药后有可能引起其他低级的药物耐药，致使再次受感染而无药可用。

1.2.3 药物治疗监护计划：米诺环素可与多价金属离子形成不溶性络合物而影响吸收，因此不宜同时给予铁剂、钙剂、氢氧化铝及镁盐等药物；与其他肝毒性药物同用时应谨慎；用药过程可适当补充维生素K；因可引起肠道菌群改变，服药期间如出现腹痛、腹泻症状，可给予肠道活菌制剂；可有肝内胆汁郁积、肝功能衰竭等肝毒性，应观察有无肝炎样反应，用药10d以上应监测肝功能；可使血尿素氮升高，有引起间质性肾炎的个例报道，注意监测患者肾功能；出现眩晕、耳鸣、共济失调伴恶心、呕吐等前庭功能紊乱时，宜停止用药；可影响周围血象，应定期检查血常规；出现过敏反应综合征（皮疹或剥脱性皮炎、嗜酸性粒细胞增多、肝炎、局限性肺炎、肾炎、心肌炎）、狼疮样综合征（关节痛、关节炎、关节僵直、发热、肌痛等）、血清病样综合征（发热、荨麻疹、关节痛等）应立即停药。

1.2.4 患者用药教育：因其可引起食管溃疡，不应在临睡前服药，宜站立或坐立吞服，避免胶囊滞留于食道，服用药物时至少饮用100mL水；可能引起光敏皮炎，用药期间避免日晒。肛门和外阴部位出现瘙痒或辣痛以及有口腔白斑、皮肤红斑、皮疹、哮喘等情况时应告知医师；除以上提及，其他不适均应告知医师。

1.2.5 疗效评价：患者服药10d，尿频、尿痛消失，中段尿培养无屎肠球菌生长，继续用药5d，中段尿培养示无菌生长，停药。

1.2.6 分析：因为该患者为医院获得尿路感染，此类患者感染的主要病原菌仍以大肠埃希菌较常见，所占比例（30%～50%）远较社区感染者（80%）为低。其他常见病原菌为肠球菌属、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌和变形杆菌属。凝固酶阴性葡萄球菌也为医院尿路感染较常见病原菌，约10%的尿路感染为念珠菌属。一般初始治疗3～4d后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，结合实验室细菌培养结果评价其意义，调整抗感染药，并重复病原学检查。本患者用药时间自2月20日－3月29日，共24d，未及时送检标本是不妥的。原经验用药头孢他啶为第3代头孢菌素，具广谱抗菌作用，特别对革兰阴性菌作用强。该药组织分布良好，尿液中浓度甚高，经验应用于尿路感染是可以的。但是肠球菌对头孢菌素天然耐药，长期使用可将其筛选出来。而且肠球菌也是医院尿路感染的常见致病菌，所以药师推荐在医院尿路感染初始经验性抗感染治疗时，应在用药前及时留取标本送细菌培养，遇到耐药肠球菌引起的尿路感染，可选择四环素类药物进行治疗。

1.3 病例3

1.3.1 基本情况：患者，男，51岁，汉族。因4d前受凉后出现畏寒、发热、咳痰、腹痛，门诊治疗无效于2010年3月8日入院。查体：T 38.4℃，P 118次/min，R20次/min，BP 121/76mmHg，神志清，呼吸平稳，两肺呼吸音粗，两下肺闻及中等量细小湿音，心脏和腹部无异常。实验室检查：WBC 13.6×109·L－1，N百分比91.1%，RBC 4.40×1012·L－1，HGB 140g·L－1，PLT 51×109·L－1，血糖 24.82mmol·L－1。电解质：K+4.6mmol·L－1，Na+123mmol·L－1，Cl－185mmol·L－1。尿常规：尿潜血3+、葡萄糖3+、酮体3+。胸片示：两肺炎性改变。2010年3月11日20时50分，患者出现寒战、高热、意识欠清，面色红，呼吸促，脉搏细、快，律齐，T40.5℃，血WBC2.58×109·L－1，N1.55×109·L－1，PLT51×109·L－1，P 150次/min，R35次/min，BP 100/58mmHg，拟诊感染性休克，急予配血、多通道快速补液、多巴胺静脉滴注和吸氧等抢救。2010年3月13日，肝胆B超提示：肝脓肿。肝脏CT示：低密度病灶内见多个小气片状气体影。患者无药物、食物过敏史，有烟酒不良嗜好。既往2型糖尿病6年，未系统治疗。诊断：（1）败血症；（2）肝脓肿；（3）感染性休克；（4）社区获得性肺炎；（5）血小板减少；（6）2型糖尿病。入院后先后给予哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南等抗菌药物治疗。在治疗过程中，连续2次静脉血培养出粪肠球菌，细菌对氨苄西林、万古霉素敏感，对青霉素、四环素中介，对其余实验药品耐药，庆大霉素最低抑菌浓度（MIC）＞500mg·L－1。于2010年3月22日予头孢哌酮/舒巴坦钠3g，ivgtt，q8h，莫西沙星0.4g，ivgtt，qd和替硝唑0.8g，ivgtt，q12h三联抗感染治疗。2010年3月29日，患者T仍有38℃，WBC12×109·L－1，N百分比84.9%，时有咳嗽并咳出黄白色黏痰，故请临床药师会诊，指导用药。

1.3.2 给药方案：根据病史和病原检查情况，考虑该患者为因免疫力低下后粪肠球菌引起的血流感染可能性大，细菌来源于腹腔。药敏结果细菌对氨苄西林、万古霉素敏感，对青霉素、四环素中介，对其余药物耐药。因细菌对庆大霉素高水平耐药，选用氨基糖苷类药物联合治疗，已起不到协同效应，故失去了应用价值。患者为中年男性，有基础疾病，感染严重，应使用对粪肠球菌作用强大的药物。故临床药师推荐万古霉素1.0g，ivgtt，q12h。同时考虑，患者肺部感染及肝脓肿未控制，尚须继续治疗肺部感染和肝脓肿。推荐联合哌拉西林/他唑巴坦4.5g，ivgtt，q8h，一方面可利用哌拉西林对肠球菌的作用帮助万古霉素，另一方面覆盖其他可能的病原菌。

1.3.3 药物治疗监护计划：（1）万古霉素1.0g至少加200mL液体，滴注时间在1h以上；单独静脉滴注；尽可能避免与各种肾毒性药物合用；用药期间注意监测血药浓度；延长给药时间，用药前使用抗组胺药常可避免红人综合征出现；给药期间定期复查尿常规与肾功能，必要时监测听力。（2）哌拉西林/他唑巴坦：对本品或青霉素类药物和他唑巴坦过敏者禁用；用药前应进行青霉素皮肤试验。可影响凝血功能，用药过程中出现出血现象时需停药。

1.3.4 患者用药教育：输注哌拉西林/他唑巴坦过程如有胸闷、咳嗽、面潮红、腹痛腹泻等应立即告知医师；有恶心、呕吐、消化不良、刷牙时有出血、身体任何部位有出血点等应告知医师；出现耳鸣、听力减退、发热、皮疹和瘙痒以及输注万古霉素时有皮肤潮红、心慌时应告知医师；除以上提及，其他不适均应告知医师。

1.3.5 疗效评价：患者用药第2天，T降至正常，第5天后血常规恢复正常，第7天停用哌拉西林/他唑巴坦，第10天血培养细菌阴转，万古霉素继续使用5d。用药期间血药浓度峰值、谷值均在正常范围内。

1.3.6 分析：本患者为医院获得血流感染。医院获得血流感染的细菌种类常见有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌属、大肠埃希菌、念珠菌属等。经验用药头孢哌酮/舒巴坦联合莫西沙星和替硝唑，本方案虽然抗菌谱广，但肠球菌对头孢菌素天然耐药；莫西沙星为喹诺酮类，对肠球菌虽有作用，但药敏结果已提示对喹诺酮类耐药；替硝唑对肠球菌无作用，因此该方案不能控制患者的血流感染。药师建议对医院获得血流感染等严重感染，可根据病原检查结果和药敏情况，选择抗菌作用强的药物进行“重锤出击”以迅速控制病情恶化。

2 讨论

肠球菌为链球菌科细菌，对人类致病者为粪肠球菌（85%～95%）和屎肠球菌（5%～10%）。目前，肠球菌已成为引起医院感染的主要致病菌之一。肠球菌的耐药分为固有耐药和获得性耐药。固有耐药由染色体介导，表现为肠球菌对头孢菌素类、低水平的氨基糖苷类、克林霉素和甲氧苄啶-磺胺甲唑天然耐药。获得性耐药为肠球菌与各种抗生素接触过程中产生，由质粒、转座子和整合子等介导的耐药基团引起。2008年中国细菌耐药性监测（CHINET）显示[2]，3207株肠球菌属中粪肠球菌和屎肠球菌分别占47.4%（1520/3207）和41.8%（1339/3207），两者中均出现少数菌株对万古霉素和替考拉宁耐药，其中粪肠球菌6株，屎肠球菌43株。粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药性有差异。粪肠球菌对氨苄西林、青霉素耐药率均＜5%，而屎肠球菌对上述药物耐药率接近90%[3]。

临床药师参与临床查房或会诊时，如果遇到患者反复发热，血象升高，尤其是N升高，原感染病灶在消化道或生殖道，长期应用广谱抗菌药物如头孢菌素、碳青霉烯类等，应怀疑为肠球菌感染。不同的肠球菌菌种药物敏感性各异，应根据药敏结果选择药物。在获知药敏情况下的一般性药物选择原则为：（1）轻症如泌尿道、生殖道以及伤口、皮肤软组织感染，可单用1种敏感药物治疗，如给予青霉素、氨苄西林、喹诺酮类药物；（2）严重感染，如败血症、心内膜炎、脑膜炎等，予大剂量青霉素、氨苄西林（或氨苄西林/舒巴坦）联合氨基苷类，或直接应用万古霉素；（3）万古霉素耐药者，可给予利奈唑胺等。万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺是目前国内治疗肠球菌感染的最有效药物，应严格掌握用药指征，避免耐药菌株的产生。

（本文承蒙广西壮族自治区人民医院陈晓宇博士指导，特致谢忱！）

[1] 汪 复，张婴元主编.实用抗感染治疗学[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2004：553.

[2] 汪 复，朱德妹，胡付品，等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2009，9（5）：321.

[3] 赖善城，林素珍，毛 平.我院2006－2008年粪肠球菌和屎肠球菌耐药性分析[J].中国药房，2010，21（30）：2836.

Pharmaceutical Care for Patients with Enterococcal Infection in the Context of Learning about Drug Sensitivity

ZHANG De-zhen
（Dept.of Pharmacy，Nanning Yongning District People’s Hospital，Nanning 530200，China）

OBJECTIVE：To investigate the formulation of individual drug regimen for patients with enterococcal infection in the context of learning about drug sensitivity.METHODS：The pharmaceutical consultation in which clinical pharmacists participated for 3patients with enterococcal infection were analyzed.RESULTS：Drug regimen was accepted and executed，and the purpose of treatment was achieved.CONCLUSION：Since a serious drug resistance is common，the participation of clinical pharmacist in pharmaceutical consultation may promote reasonable drug use and the level of anti-infection therapy.

Enterococcal infection；Pharmaceutical care；Treatment；Drug regimen

R978.1；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1726-03

＊主管药师。研究方向：临床药学。电话：0771-4712506。E-mail：zdz640424@163.com

2010-09-27

2010-12-06）

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