2例应激性溃疡预防用药合理性分析

温悦，孟德胜

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所药剂科，重庆市 400042）

2例应激性溃疡预防用药合理性分析

温悦＊，孟德胜#

（第三军医大学大坪医院野战外科研究所药剂科，重庆市 400042）

目的：探讨应激性溃疡预防药物的合理使用。方法：从我院2例手术患者应激性溃疡预防用药的分析入手，进行讨论。结果：2例患者的应激性溃疡预防用药均存在不同程度的不合理现象。结论：我院医师和临床药师尚需共同努力促进应激性溃疡预防用药的合理性和安全性。

应激性溃疡；预防用药；合理性

应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是一种在机体受到严重创伤、重症疾病及严重心理障碍等应激状态下发生的以急性消化道糜烂、溃疡和出血为特征的严重并发症。应激性溃疡出血（SUB）的预防效果直接影响原发病的预后，因而预防SUB的发生尤为重要。

许多国家相关学会都制定了各自的SU预防指南，实行较规范化的诊治。我国也于2002年提出SU防治建议[1]：SU重在预防，对拟作重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者，可在围术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃pH值。对严重创伤、高危人群的预防应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂（PPIs），使胃内pH值迅速上升至4以上。常用的药物有PPIs、H2受体阻滞药（H2RAs），除此之外还可选用氢氧化铝、碳酸氢钠等酸中和剂，同时应加服硫糖铝等黏膜保护剂，用药时间不少于2周。

我院外科大手术较多，SU预防用药使用量较大，但用药结构和使用方法存在某些值得探讨的问题。用药结构上以PPIs为主（95.94%），其中又以注射用PPIs为主（80.48%），而H2RAs（2.34%）和胃黏膜保护剂（1.71%）用量较少。本文从我院2例手术患者SU预防用药分析入手，探讨该类药物的合理使用方法。

1 典型病例与用药分析

1.1 病例1基本情况

某患者，女，84岁。9个月前无明显诱因出现头晕头痛，伴左下肢轻微麻木不适，近月来头晕头痛程度明显加重，并出现恶心不适、左下肢麻木不适进一步加重，同时其他肢体也出现不同程度麻木。于2010年10月10日门诊以“脑膜瘤”收入我院神经外科一，颅脑及腰椎CT示：颅内占位性病变，腰3椎体向前滑落，L3-4/L4-5椎间盘膨隆。10月14日全身麻醉下行右额顶开颅脑膜瘤切除术。患者于10月28日病愈出院，住院期间未发生消化道出血现象。该患者预防SU的医嘱如下：10月14－23日应用注射用泮托拉唑钠80mg，加入5%葡萄糖注射液（GS）500mL中静脉滴注，每日1次，用药10d；10月19－28日应用奥美拉唑镁肠溶片20mg，口服，每日1次。

1.2 病例1用药分析

1.2.1 用药必要性。该患者为开颅手术且年龄达84岁，属SU发生的高危人群，应给予预防SU的药物。

1.2.2 用药时机。本患者为择期手术，根据《应激性溃疡防治建议》应在围术前1周内采取预防措施，而该患者在颅脑手术当天开始使用PPIs，临床药师认为使用时机不当。质子泵抑制剂通过抑制胃壁细胞中H+/K+-ATP酶的活性，使壁细胞内的H+不能转运到胃中，从而抑制胃酸分泌，其起效时间较慢，给药数天后才能达到最大抑酸效果，故应于手术前提前应用。临床药师建议，该患者应在入院后立即口服奥美拉唑20mg·d－1，手术后患者不能进食则可改为注射泮托拉唑等PPIs。

1.2.3 术后给药方案合理性讨论：本例患者术后给予注射用泮托拉唑钠10d，第5天加用了奥美拉唑镁肠溶片，临床药师认为用药方案值得商榷。首先，泮托拉唑和奥美拉唑两者均为PPIs，药理作用相同，两者联用5d没有必要，也加重了患者的经济负担。临床药师建议，患者在术后第3d已能自由进食，此时可给予口服奥美拉唑肠溶片，为加强抑酸效果，注射用泮托拉唑可续用1d。其次，患者术后胃肠黏膜脆弱，应加服硫糖铝等胃黏膜保护剂。

1.2.4 给药剂量。该患者使用注射用泮托拉唑钠80mg，静脉滴注，每日1次。药品说明书明确指出泮托拉唑钠对轻、中度肝功能衰竭患者不需调整剂量，但老年患者不宜超过40mg·d－1。因本药主要经肝肾代谢排泄，而老年人的肝肾功能有所下降。该患者的肝、肾功能检查总胆汁酸及丙氨酸氨基转移酶均高于正常值，肌酐44.1μmol·L－1。临床药师认为用药方案存在单次剂量偏大的问题，建议调整注射用泮托拉唑钠的剂量为40mg，每日1次。

1.2.5 药品配伍。按照药品说明书，注射用泮托拉唑钠使用前应先用0.9%氯化钠注射液（NS）10mL溶解，再将溶解后的药液加入NS 100～250mL稀释后供静脉滴注，要求15～60min内滴注完毕。因泮托拉唑钠为碱性药物，在酸性溶液中不稳定，可能分解失效，滴注时间不宜过长。此病例将泮托拉唑钠用5%GS 500mL配制，溶媒选择不当，极易造成药物分解失效，且不能达到60min内滴注完毕的要求，药师建议应将溶媒改为NS 100mL。

1.3 病例2基本情况

某患者，男，47岁。因被机器绞榨左上肢，左上臂被绞后撕脱离断，伤口大量流血，摔倒在地，头部、胸部撞击，头面部伤口出血，左侧胸部疼痛，呼吸急促，5h后急入我院急诊部，以“左上肢离断伤”收入创伤外科二。入院日期：2010年5月27日。查体：头额部1伤口长约3cm，边沿规则，出血；上口唇1伤口长约4cm，出血，污染；左上臂肩部以下10cm处离断，断面污染重。CT示：颅底骨折，颅内积气；左侧血气胸，左第1～6肋骨骨折，左锁骨肩胛骨骨折。5月28日在全身麻醉下行左侧胸腔闭式引流、左肩部残端修整、面部清创缝合术。6月13日全身麻醉下行左残端清创、左大腿取皮植皮手术。9月25日患者出院。该患者预防SU的医嘱如下：5月28－30日注射用泮托拉唑钠80mg+NS 100mL，静脉滴注，每日2次；5月30日－6月10日注射用法莫替丁（高舒达）20mg+NS 250mL静脉滴注，每日2次；6月10－25日注射用泮托拉唑钠80mg+NS 100mL，静脉滴注，每日1次。患者住院期间未发生SU。

1.4 病例2用药分析

1.4.1 用药必要性。该患者为多发伤，伤势严重，伤口面积大，属SU高危人群，应对其进行预防性治疗。

1.4.2 用药时机。患者入院后立即给予大剂量PPIs是正确的，但PPIs起效慢，应同时给予法莫替丁等抑酸药才能加强抗酸效果。本病例入院2d后才给予该类药物，时间偏晚。

1.4.3 辅助治疗。患者入院时神智清醒，能够自主进食，此时应给与胃黏膜保护剂，作为辅助治疗手段，对患者预后有重要意义。

1.4.4 用药频次。PPIs的作用原理是与受体蛋白结合，使受体蛋白变性，从而发挥抑酸作用。受体蛋白变性是不可逆的，24h内不能恢复，因此PPIs一般每日给药1次。只有老年患者肝功能异常或大量失血造成PPIs丢失时，可补充给药1次。该患者入院后立即进行包扎处理，已无明显出血现象发生，因此第2次静脉滴注注射用泮托拉唑80mg是没有必要的。

1.4.5 给药疗程。该患者自入院开始连续使用泮托拉唑达55d，有报道[2]称长期使用大剂量PPIs，对骨骼、血液系统、神经系统均有不良影响，严重的可导致多器官功能衰竭，并有诱发肠嗜铬细胞瘤的可能。因此预防SU不应仅依靠PPIs，而应采取多种手段，如加强肠内营养剂，给予胃黏膜保护剂，给予酸中和剂，给予H2RAs和糖皮质激素、前列腺素E等。

2 讨论与总结

SU来势凶险，严重影响患者始发病的治疗和预后，预防性用药是非常必要的。PPIs抗酸作用强，在SU的防治过程中发挥了巨大作用，是临床上最常用SU预防用药。PPIs主要在肝脏通过细胞色素P450酶系代谢，因此凡通过该酶系代谢的其他药物不能排除与之有相互作用的可能性。泮托拉唑是继奥美拉唑和兰索拉唑后的第3种PPIs，具有高选择性和高稳定性，与奥美拉唑比最为显著的特点在于对细胞色素P450酶系的亲和力较低，并有Ⅱ期代谢途径，故其他通过该酶系代谢的药物与泮托拉唑的相互作用较小。

PPIs特异性作用于胃黏膜上皮壁细胞，可抑制壁细胞H+/K+-ATP酶的活性，减少基础胃酸分泌与各种刺激引起的胃酸分泌，而H2RAs只能阻滞壁细胞上的组胺H2受体，壁细胞对胃泌素和乙酰胆碱的刺激仍可产生效应，故其抑制胃酸分泌的强度及持续时间均不如PPIs。根据该类药物的作用特点在使用该类药品时选择恰当的时机、采取恰当的给药方法才能发挥其最佳效能。

PPIs制剂价格相对昂贵，且有许多研究认为H2RAs与PPIs在预防SU的出血率及死亡率方面无差异[3，4]。注射用泮托拉唑钠和注射用奥美拉唑钠是使用最为广泛的2个品种，且每日治疗费用均在50元以上；其次为口服剂型泮托拉唑钠肠溶胶囊和兰索拉唑肠溶片，日均费用10元左右。另一类抑酸药H2RAs中使用最多的为注射用西米替丁，其日均费用仅为0.68元。从药物经济学角度出发，SU的防治应采取多种手段，目前临床治疗存在用药单一的问题。建议患者能自由饮食时尽量采取口服给药方式，并尽早恢复胃肠道营养。

但亦有临床观察[5]发现在危重症患者中，PPIs制剂预防SU效果明显优于H2RAs，因此建议在预防SU时根据病情的严重程度选择不同的抑酸药。危重患者应用PPIs预防SU较为合适，但病情改善后应尽早调整为H2RAs。

我国《应激性溃疡防治建议》尚未明确预防SU停药指征，美国急诊科医师多以患者可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。而我院SU预防用药疗程多维持至患者出院前，这仍是值得我们研究和商榷的临床用药问题。

[1] 中华医学杂志编辑委员会.应激性溃疡防治建议[J].中华医学杂志，2002，82（14）：1000.

[2] 王小蕾，王蔚虹.长期服用质子泵抑制剂需要关注的临床问题[J].临床药物治疗杂志，2009，7（4）：6.

[3] Kantorova I，Svoboda P，Scheer P，et al.Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients：a randomized controlled trial[J].Hepatogastroenterology，2004，51（57）：757.

[4] Ojiako K，Shingala H，Schorr C，et al.Famotidine versus pantoprazole for preventing bleeding in the upper gastrointestinal tract of critically patients receiving mechanical ventilation[J].Am J Crit Care，2008，17（2）：142.

[5] 杨 光，万献尧，吴向东.危重症患者抑酸剂的选择[J].大连医科大学学报，2010，32（4）：441.

Analysis of Rationdlity of Preventive Medication for 2Cases of Stress Ulcer

WEN Yue，MENG De-sheng
（Dept.of Pharmacy，Research Institute of Field Surgery，Daping Hospital of Third Military Medical University，Chongqing 400042，China）

OBJECTIVE：To discuss the method of preventive medication for stress ulcer.METHODS：The preventive medications for 2surgical patients with stress ulcer in our hospital were analyzed.RESULTS：The preventive medications for 2patients with stress ulcer were irrational to some extent.CONCLUSION：The doctors and clinical pharmacists of our hospital should work together to stimulate the rationality and safety of preventive medication for stress ulcer.

Stress ulcer；Preventive medication；Rationality

#通讯作者：副主任药师。研究方向：医院药学与创新药物。电话：023-68757091。E-mail：mengdes@126.com

R975+.2；R969.3

C

1001-0408（2011）18-1640-03

＊主管药师。研究方向：医院药学。电话：023-68757194-8014。E-mail：wmonica@163.com

2011-03-10

2011-03-20）

·药物警戒与干预·