甘遂在痰证中的应用

金伟孝

甘遂，为大戟科甘遂的根茎，味苦性寒。《本草纲目》言其能“泻肾经及遂道水疾，治心腹坚满，脚气，阴囊肿坠，痰迷癫痫，噎嗝痞塞”。笔者认为，甘遂有明显的滑痰作用，常用于治疗痰证，现述于下。

1 呃逆

案1:曹某，男性，41岁。突发下肢无力伴呃逆4 d入住神经内科，入院查MRI示延髓梗塞。持续呃逆经西药治疗后症状无缓解寻求中医治疗，会诊时见患者卧床，神清，面红，精神差，呃逆，声响，口臭;诉口干，胸腹痞热发胀，似火球盘于其中，纳呆，大便5d未解(经灌肠排少许黄色软便)，舌红苔黄厚，脉弦滑。辨为痰热内蕴阳明，热极生风，风痰上扰清窍则出现中经络症状;阳明实热，升降失调，胃气上逆则呃逆;患者目前最痛苦的症状为持续呃逆，日夜不休，宜通腑泻下止逆。拟用大承气汤加减:大黄15g(后下)，芒硝15g(冲服)，黄连10g，法半夏12g，枳实 15g，厚朴 10g，栝楼仁 30g，柿蒂12g，竹茹10g。其中大承气汤泻下，黄连、法半夏、竹茹、柿蒂清热止逆。服药2剂，但未排大便，呃逆无明显缓解，胸腹痞闷感未消，自诉咽中有痰但排不出。思前方攻下思路正确，但因痰热俱盛，痰与热结，胶着难下，遂于原方中加甘遂5g、石菖蒲15g，服1剂后排伴恶臭黄水黏便2次，呃逆止，胸腹热胀感消失。

2 失眠

案2:廖某，女性，69岁，反复失眠2年来诊。患者近2年来睡眠差，需服安眠药才能入睡，并逐渐加大服药量，甚时需服用佳乐定4粒才可入睡。期间寻求中医治疗后睡眠有所改善，但仍需中药加服2粒佳乐定才能入睡。近半年来服药亦难入睡，睡眠质量差，多梦，醒后疲倦，时有头痛。来诊时诉失眠，心中烦热，咽中有少许黏痰难咯出，纳可，二便调，舌淡红苔黄白稍腻，脉滑稍实。查看患者外院就诊记录，中药治疗多以益气补肾安神等治疗。思患者长期服用补肾滋腻之品，碍脾胃而化生痰，痰郁化热，痰热扰心故失眠、心中烦等。咽中有痰，舌苔黄白腻，脉滑稍实，亦为痰热扰心之表现，故治疗以清热化痰安神为主。治以黄连温胆汤加减，一诊处方:黄连 10g，竹茹 10g，法半夏 10g，茯苓 15g，甘草 6g，栀子 10g，淡豆豉 10g，干姜 3g，远志 6g，龙齿 30g(先煎)，珍珠母30g(先煎)，3剂水煎服。复诊时诉睡眠有所好转，但改善不明显，问烦热症状缓解亦不明显，查舌脉变化不大。思患者服用补益药久，生痰亦久，老痰难化，热亦难清，于前方中加用甘遂3g同煎。继服3剂，三诊时诉睡眠改善明显，烦热消失。晚上可将佳乐定减到1粒，服用此方9剂后改用益气健脾、化痰安神药治疗1月，停用安眠药可入睡。

3 痞证

案3:汤某，男性，52岁，因反复上腹痞胀不适1年来诊。来诊时诉上腹部痞胀不适，时有胸闷、呃气，纳差，少食则腹胀，伴口干，倦疲，睡眠差，多梦，大便不爽，小便正常;舌红苔黄腻，脉细滑。辨为中医痰热互结上腹之痞证，治宜辛开苦降，药用半夏泻心汤加减:法半夏 10g，黄连 6g，黄芩 10g，甘草 5g，党参10g，海螵蛸 15g，茜草 15g，苏梗 5g。服用 6剂，症状有所缓解。三诊时于上方中加入甘遂5g，复诊时诉服药后每排黏滞烂便3到4次，便后浑身轻松，症状缓解。3剂服药后上腹痞胀感、疲倦消失，睡眠及胃纳好转。查舌淡红苔白、脉细，给予香砂六君子丸调理善后。

4 讨论

甘遂为峻下药，生用一般在3g以下，多装胶囊吞服。水煎剂笔者所用为醋制甘遂。历代医家主要用于膨胀、水肿、结胸、癫痫、便秘、小便不通、脚气肿痛、痰饮等，现代医生因畏其毒性，故临床较少使用。

使用甘遂化痰功能，常与半夏配伍，而中药“十八反”中有半夏反甘遂，这也是甘遂使用受限的原因之一。其实在《金匮要略·痰饮咳嗽病》中就有甘遂半夏汤(由甘遂、半夏、芍药、甘草、白蜜组成)，用于治疗留饮病。据高晓山［1］考证，《千金方》、《外台秘要》、《圣惠方》、《圣济总录》、《普济方》中都有甘草与甘遂配伍使用的方剂，表明甘遂与半夏、甘草同用经历史考验。笔者亦常半夏或甘草与甘遂同用，临床表明甘遂毒性不大，如搭配合理，用量得当，亦无明显毒副作用。

“百病痰作祟”，痰证临床表现复杂多样，临床上遇到疑难病例时不妨考虑从痰论治。甘遂实为治疗痰证的佳品，可广泛应用于各类痰证中，特别适用于老痰、顽痰难化，用一般化痰药疗效不佳时，加用甘遂往往收到满意效果。

［1］ 高晓山.甘草水制甘遂与中药十八反［J］.中成药研究，1981，4:24-25.