付灿鋆老中医论治肝炎后肝硬化经验

周德奇

重庆市北碚区中医院（重庆400700）

付灿鋆是全国第4批中医药专家学术经验继承工作指导老师，重庆市名老中医。付师认为肝炎后肝硬化（失代偿期）属于中医学“臌胀”范畴，该病多因邪毒内伏，长期耗伤人体正气，形成气、血、水、毒胶固郁结，气、血、精、津大量耗乏，虚实夹杂的病证。笔者有幸随师出诊，现将付师治疗臌胀经验论述如下。

1 病 因

1.1 邪毒深伏于肝，缠绵难祛，属于中医“伏气温病”范畴 付师结合现代医学认为邪毒或因母体带来，或因与带毒人密切接触，或因饮食不洁，或因输血感染所致，深伏肝脏，缠绵难祛，当正气亏虚时，邪毒由内而发。病势转归包括：（1）邪强正弱，正气不能奋起抗邪，邪气强留体内，逐渐蚕食正气；（2）邪强正强，正邪交争，发为黄疸、胁痛、高热等症；（3）邪弱正强，正气驱邪于外，患者不发病。导致臌胀发生多为第1种、第2种情况，盖因邪盛正虚，正不能祛邪，邪气留于体内，发为本病。邪毒外证为湿毒、湿热毒等温邪表现，伏留肝脏，阻滞肝脏经络血脉，肝疏泄失常，形成气滞血瘀之候，同时肝脏失去血液濡养，一方面变硬、缩小；另一方面由于肝居于腹部，为人体气机的枢纽，气机不畅，津液输布失常，水溢脉外，停留于腹中不去，发为臌胀。

1.2 腹水停聚耗伤阳气 付师认为腹水由于其特殊性，预示病情严重，除了为毒邪侵犯人体的病理产物外，同时也因停聚腹部阻碍人体气机升降而为致病因素。浊气不降，上干于肺，肺失宣降，则为呼吸困难、气紧；浊气干于心，心阳被郁，则心慌、心悸；浊气犯脾，脾失运化，不能运化水谷精微，导致全身气血亏虚、五脏失养，形渐消瘦；水浊为阴邪，耗伤肾阳，阳不能化水，则全身水肿；清气不升，下流大小肠，则为腹泻。故腹水不仅是臌胀进展过程中的病理产物，也是病情严重的体现，而且是疾病后期进一步发生发展的病因。

2 病理变化

邪毒深伏体内兼腹水的停聚，导致了脏腑的功能失常以及人体气血津精盈虚通滞失常。“气虚血瘀水停”为病理变化主线，贯穿了臌胀的整个病程，且在这个过程中产生了相应的病理变化。

2.1 肝气血失常 邪毒能潜伏体内乃正气不足不能祛邪于外所致，邪不去则正气日渐蚕食，正气日虚。该病病位在肝，肝气得到耗伤，失去其功能。一方面肝失疏泄，肝木不疏脾土，肝病传脾，脾胃功能受损，气血生化乏源，患者见面色黧黑、肌肉尽脱、纳谷不化、腹泻、胁痛等；其次肝不能藏血，血不归脏，外溢皮肤、经络形成各种血证，如紫癜、便血、呕血等。最后，肝为罢极之本，肝血不足则上不能濡目、外不能濡筋，患者见头昏眼花、身软乏力之证。

2.2 血瘀水停 邪毒内盛，耗伤肝血，血不养肝，肝缩小变硬，进而疏泄失常，血液瘀滞于肝，血不利则为水，水液停聚于腹部，二者相合形成血瘀水停之候。症见右胁部疼痛、腹部胀大如臌等表现。血瘀水停继而又成为病因，进一步耗伤人体阳气，加重病情。

2.3 肝肾阴虚 随着臌胀病情的加重，一方面邪毒耗伤肝肾阴精；另一方面脾胃亏虚，不能运化水谷精微，人体精微物质缺乏，肝肾失养，二者共同导致肝肾阴虚证。肾阴内竭则面色黧黑而晦暗；肝阴不足，精血失充，则见全身乏力，形体消瘦，并见舌红少苔，脉弦细数之象。

2.4 阴虚血热 该证在肝肾阴虚的基础上兼见血分蕴热表现，多为疾病发展过程中的兼证。症见咽干口燥，齿臭出血，五心烦热，盗汗，大便干，小便短赤，或者午后潮热，有肝掌，蜘蛛痣，舌质红少苔，脉沉细稍数之象。

2.5 脾肾阳虚 臌胀的病情最终演变为阴病及阳，阴阳两虚的证候。患者表现为面色枯黄，神疲气怯，口淡不渴，小便清长，大便溏泻，腹胀阴肿，腰酸背寒，手脚发凉，色淡苔白，脉沉弱。

综上，可归纳为邪毒内盛，气滞血瘀水停，耗伤肝脾肾。

3 治 疗

《医宗必读·积聚》提出积聚病分初、中、末3个阶段的治疗原则。“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魇经久，邪气侵棱，正气消残，则任受补”。付师治疗臌胀也宗此原则，认为本病的治疗根本在“扶正祛毒，祛瘀消水”，毒去水消则病能万全，现阐述如下。

3.1 扶正祛毒 这是治疗本病基本原则。正气强重祛毒，正气弱则扶正祛毒。毒在中医来说是湿热，西医来说为乙肝病毒。祛毒有3种含义，一为透毒于外，可重用升麻、柴胡；二为泻毒与下，可用三石汤（滑石、寒水石、石膏）；三为清毒于中，多用黄芩、栀子、虎杖之属。毒潜伏体内日久，耗伤人体正气，具体到脏腑，多为肝肾之阴亏、精亏，扶正当针对这二脏而治，一要滋补肝肾之阴，可用一贯煎加味，药用生地黄、枸杞、沙参、当归、川楝子、麦冬、天冬、延胡索、柴胡、薄荷、姜黄等；二要滋补肝肾之精，可用加味黄精汤，药用黄精、生地黄、桑椹、夜交藤、苍术、白术等。

3.2 补气、行气、活血 肝主疏泄、藏血，肝被邪所害，二者功能均将丧失，形成气虚血瘀、气滞血瘀之候，临床时均需补气活血或者疏肝理气之品以活血通滞，可用党参、黄芪、白术、丹参、紫河车、鳖甲、柴胡、枳壳、木香、槟榔、桃仁、白芍等。

3.3 祛水毒 患者形成气虚血瘀、气滞血瘀之候后，均可导致水湿停聚于中焦，形成臌胀之证，水臌形成，耗伤人体阳气，脾胃功能失常，后天生化乏源，病情日渐加重，故祛水毒非常重要。方法包括：（1）宗《内经》之法，放腹水，放后用束带束腹，使水减少且不再产生；（2）中药排水。正气任受攻，宗《医宗金鉴》的分消法，寒湿用寒胀分消汤，湿热用热胀分消汤；正气不任受攻，则需温阳行水，可用实脾散或者济生肾气汤。

3.4 温补脾肾，益气调元 患者面色黧黑，精神差，两胁隐痛，纳谷不香，形体消瘦，可予大补元煎、河车大造丸等。