超说明书用药的审核分级与综合处理

李玉堂，杨昌云，李炎丹，杨舜娟，甘惠贞

（解放军第180医院静脉用药调配中心，泉州市 362000）

超说明书用药的审核分级与综合处理

李玉堂＊，杨昌云，李炎丹，杨舜娟，甘惠贞#

（解放军第180医院静脉用药调配中心，泉州市 362000）

目的：建立与实施超说明书用药的分级处理流程，确保审方工作正常开展，为正在或将要运行静脉用药调配中心（PIVAS）的医院提供借鉴和参考。方法：结合我院PIVAS的医嘱审核情况，介绍将超说明书用药分为A、B、C、D、X 5个等级区别处理的方法及实践经验。结果：对超说明书用药的审核分级与综合处理，可最大限度满足临床治疗需要，降低药物的治疗风险。结论：审核超说明书用药体现了审方药师的价值。而对超说明书用药的分级、综合处理，有助于审方工作的有序开展，值得推广。

静脉用药调配中心；审方药师；超说明书用药；审核分级；综合处理

药品说明书是表达药物研究结果和结论的重要技术资料，是医师开方和药师审方的依据，但临床常出现超出药品说明书用法用量、适应证甚至禁忌证等规定使用药品的现象。美国医疗机构药师协会将“超说明书用药”定义为：药品使用的适应证、给药方法或剂量不在美国食品与药品管理局（FDA）批准的说明书之内的用法[1]。目前，我国对“超说明书用药”既无统一概念，更无明确立法，超说明书用药易引起争议和纠纷。这让担负静脉用药调配中心（或称静脉药物配置中心，PIVAS）处方审核职责的审方药师处于进退两难的境地，如何保证患者获得好的疗效，同时规避法律风险，对其是一个不小的挑战。本文拟结合我院PIVAS实践对超说明书用药的审核分级与综合处理进行探讨。

1 超说明书用药的现状

1.1 超说明书用药的风险

1.1.1 患者承担风险。危害患者的超说明书用药有以下2种可能：医师以对患者有利为出发点开出的处方超出药物的适用范围和用法用量，但无权威资料支持；另外，也存在少数受利益驱使开出的超说明书用药处方。因此，有观点认为[2]，医师超说明书用药应受处罚，以免使患者承担风险。

1.1.2 医疗机构承担风险。当药品被批准注册，其说明书由此被赋予保证药品的质量、提供使用者完整的药品信息、保护患者用药安全的法律使命。药品说明书已逐渐成为法院审判医疗诉讼案件所采信的重要证据，超说明书用药使医疗机构承担潜在的医疗风险。

1.2 超说明书用药存在的意义

医学是一门在实践中不断发展的学科，很多具有循证医学证据对患者治疗有利、已在临床广泛使用的用法还没来得及添加进药品说明书。因此，药品说明书不一定代表该药目前最新的治疗信息。另外，少数药品说明书本身不规范，内容不全面。因此也有观点认为[3]，超说明书用药在当前药物治疗中可发挥重要的作用，它的存在是合理的。

2 建立超说明书用药的分级处理方法，确保临床治疗安全、有效

建立PIVAS之初，超说明书用药令我院审方药师左右为难。一方面，药品说明书是判断用药行为是否得当最具法律效力的依据，药品必须按照说明书使用，否则面临法律风险[4]；另一方面，药品使用也要满足患者疾病治疗的需要。我院PIVAS以对患者有利为根本出发点，探索出超说明书用药审核管理办法：根据对患者的影响，将超说明书用药分成A、B、C、D、X 5个等级，分级处理，规范了“超说明书用药”行为[5]。如此一来减少了审方药师的迷茫，获得了临床的认可。

2.1 快速判断超说明书用药

PIVAS审方药师每天要在短时间内审核大量的医嘱，如何快捷地判断出超说明书用药处方非常重要。通过深入分析我院所有静脉使用药品说明书，我们提取出每一种药品临床应用的关键信息，如用法用量、适应证和注意事项（包括药品说明书中有关药物应用的其他重要信息）等，制作成电子版的简明药品说明书。这样，通过简单的查找，审方药师就能迅速查到法定的用法用量等信息，方便实用。

2.2 分析超说明书用药对患者的影响并定级

按照超说明书用药对患者的影响程度不同将其分为A、B、C、D、X 5个等级，区别处理：

A级。药品使用与说明书不一致，但不影响患者的治疗或者已经在临床长期使用得到广泛认可的。前者譬如“万古霉素0.5g+生理盐水50mL”，药物浓度超过了说明书规定的0.5%，对静脉刺激性大，但经中心静脉滴注对静脉的影响小；后者譬如止血敏注射液说明书规定的用法是“0.25～0.75g/次，2～3次/日”，但止血敏注射液“2g/次，静脉滴注”的用法在临床上已经广泛使用。这类医嘱予直接审核通过。

B级。药品使用与说明书不一致，但有《中国国家处方集》、最新治疗指南、临床路径、专家共识等权威资料支持。譬如，对于晚期流产和先兆流产，《中国国家处方集》引用《临床诊疗指南》（妇产科分册）的治疗方法，可以使用吲哚美辛治疗，规定吲哚美辛限在32周前短期（1周）选用。而吲哚美辛说明书指出：本品用于妊娠的后3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压，孕妇禁用。这类医嘱需要开方医师填写超说明书用药告知书，注明使用的依据，并提交科室主任签名确认。PIVAS收到超说明书用药告知书后予审核通过，同时将该用法备案。

C级。药品使用与说明书不一致，有使用依据，但只是个案报道，而非权威著作或非循证医学证据。譬如，“盐酸氨溴索注射液450mg+生理盐水100mL，静脉滴注，2次/日”，而盐酸氨溴索注射液说明书规定“静脉注射，一次15～30mg，2～3次/日”。多项研究发现，盐酸氨溴索不仅表现出了良好的祛痰作用，其还能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌肺泡表面活性物质[6，7]，防止肺泡萎陷和肺不张，协助无纤毛区痰液的运送[8]。这些作用机制只在大剂量时出现，且呈剂量依赖性，耐受性较好。这类医嘱需要开方医师将超说明书用药的利弊充分地告知患者或家属，由患者一方同意治疗并签署“超说明书用药知情同意书”后PIVAS方予审核通过，同时将该用法备案，定期提交到医院药事管理委员会上讨论。

D级。药品使用与说明书不一致，属医师的经验用药，无相关资料支持。譬如，“甲氨蝶呤50mg肌肉注射”用于流产后清宫不全的患者。对于这类医嘱，审方药师根据患者的实际情况处理：对于一般疾病，建议医师更改医嘱；对于危重病患者，经验治疗确实有效的，需要开方医师将超说明书用药的利弊充分地告知患者或家属，由患者一方同意治疗并签署“超说明书用药知情同意书”后PIVAS方予审核通过，同时将该用法备案，定期提交到医院药事管理委员会上讨论。

X级。药品使用与说明书不一致，为禁忌证用药或药品用法经审方药师分析属不合理用药，对患者的不良影响大。譬如，注射用灯盏花素说明书规定：“静脉注射，一次20～50mg，每日1次。用250mL生理盐水注射液或500mL 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用。本品与pH值低于4.2的溶液使用时，可使药物析出，故不得与酸性较高的输液合用。”而临床使用“注射用灯盏花素100mg+5%葡萄糖注射液500mL”的用法，由于5%葡萄糖注射液的pH值为3.5～5.5，其作为溶媒使得药品易析出发生药液混浊，而且灯盏花素剂量超量。这类医嘱予审核不通过，需要审方药师积极地与临床沟通，说明理由，建议医师更改用法。同时将该用法备案，定期在医院《药讯》和院内网上公布，提请临床医师使用时注意。

2.3 部分特殊药品的严格审核

特殊药品如中药注射液、抗肿瘤药物必须严格按照说明书用法用量使用。当前，中药注射液引起的不良反应频发，安全性颇受争议。国家有关部门出台的《中药注射剂临床使用基本原则》明确规定必须严格按照说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品[9]。抗肿瘤药物毒性大，须严格遵循说明书使用，不得随意更改。

2.4 加强合作[10]

审方药师特别需要与临床药学部门合作，解决审方时遇到的问题。譬如，奥沙利铂说明书建议使用5%葡萄糖注射液作溶媒，不可同生理盐水合用。对于2型糖尿病患者，临床医师一般改用5%木糖醇注射液500mL溶解奥沙利铂后静脉滴注，而奥沙利铂说明书中没有木糖醇注射液溶解奥沙利铂的资料。审方药师需要借助临床药学部门的高效液相色谱仪等科研设备，检测奥沙利铂在木糖醇注射液中的相容性和稳定性，获得准确的数据，服务于临床治疗。

2.5 加强第三方平台的利用[11]

药学服务的开展，需要充分地利用其他平台。处方审核也是一样，我院PIVAS特别在院内网上开辟了“药学信息”栏目，定期将审方药师审核备案的超说明书用药信息发布上去，与临床医师沟通，效果良好。

2.6 召开医务处、PIVAS、临床配置科室的协调会

每开展一个新科室的静脉用药调配服务之前，PIVAS会提前搜集、分析该科室半年来所有的处方，总结出其中超说明书用药并分级，在协调会上审方药师就B、C、D、X级的医嘱与临床医师讨论。对超说明书用药处方提前集中处理，大大减轻了静脉用药调配业务开展后审方药师的压力。

2.7 重视患者的知情同意权

超说明书用药的目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是其他目的如试验研究等。对于A、B级的超说明书用药，不需要签署超说明书用药知情同意书；但对于C、D级的超说明书用药，临床使用前应充分权衡利弊，且患者享有知情同意权，必须由患者决定是否使用说明书之外的用法，避免潜在的法律风险；对于X级的超说明书用药，建议临床医师更改医嘱。

3 讨论

建立PIVAS审方药师对超说明书用药的审核管理流程，分级处理，可最大程度满足患者的用药需求，规避潜在的法律风险。同时，在执行过程中需要医务处的大力支持与协调。

对于少数药品说明书不规范的问题，国家有关部门应完善药品说明书的监督管理，规范药品的宣传广告。加大对超说明书用药的循证医学研究，并制定相应的法律法规，要求药厂根据权威的循证医学证据，定期更新完善药品说明书的内容。只有科学规范的药品说明书，才能确保公众用药的合理和安全。同时建议尽快对超说明书用药的行为立法，使有利于患者的超说明书用药有法可依。

另外，目前审方药师无法及时获知患者诊治的详细信息，如患者的体重，肝、肾功能及辅助检查结果等，而这些信息对于调整给药剂量是十分必要的。因此，希望能在医院信息系统（HIS）内及时增添上述内容，这样会极大地方便药师在PIVAS的审方工作，为真正做到个体化给药提供准确的理论依据。在超说明书用药审核规范的实践中，我们发现少数超说明书用药的分级比较模糊，如何更准确地定级，有待进一步研究。

[1] American Society of Hospital Pharmacists.ASHP statement on the use of medications for unlabeled uses[J].Am J Hosp Pharm，1992，49（8）：2006.

[2] 薛 原.医生超说明书用药应该受罚[J].中国社区医师，2007，9（9）：113.

[3] 张 波，李大魁，杨 晓.药品说明书之外的用法的若干问题及对策[J].中华风湿病学杂志，2004，8（8）：451.

[4] 邵 蓉.医疗机构涉药人员执业风险防范与规避[J].中国药房，2007，18（28）：2163.

[5] 黄 亮，申向黎，陈 力，等.正确认识并有效规范超说明书用药行为[J].中国医院药学杂志，2009，29（11）：949.

[6] 王电军，尹邦良，喻风雷.盐酸氨溴索在体外循环肺损伤中的保护作用[J].中国现代医学杂志，2003，13（6）：17.

[7] Stettner S，Ledwozyw A.The effect of Ambroxol on bleomycin-induced changes in phospholipid composition of rat lung surfactant[J].Acta Physiol Hung，1995，83（2）：181.

[8] 张国清，朱光发.大剂量沐舒坦防治呼吸窘迫综合征的研究[J].国外医学-呼吸系统分册，2003，23（2）：76.

[9] 卫生部，国家食品药品监督管理局，国家中医药管理局.中药注射剂临床使用基本原则[Z].2008-12-24.

[10] Gazarian M，Kelly M，McPhee JR，et al.Off-label use of medicines：consensus recommendations for evaluating appropriateness[J].Med J Aust，2006，185（10）：544.

[11] 胡晋红，杨樟卫.立体化药学服务[J].药学服务与研究，2008，8（5）：321.

Verification Grading and Overall Disposal for Off-Label Drug Use

LI Yu-tang，YANG Chang-yun，LI Yan-dan，YANG Sun-juan，GAN Hui-zhen
（PIVAS of No.180Hospital of PLA，Quanzhou 362000，China）

OBJECTIVE：To establish and carry out the workflow of grading and disposal of off-label drug use so as to ensure good prescription checking，and give advice and reference for the implementation of PIVAS in other hospitals.METHODS：Based on the practice of running prescription-checking in PIVAS of our hospital，the experience and methods of dividing off-label drug use into five grades such as“A”，“B”，“C”，“D”，“X”were introduced.RESULTS：The verification grading and overall disposal of off-label drug use greatly met the needs of clinical treatment and minimized the risk of drug therapy.CONCLUSION：Verification of off-label drug use reflects the value of prescription-checking pharmacist.The grading and disposal of off-label drug use contribute to orderly development prescription verification，which is worthy of spreading.

PIVAS；Prescription-checking pharmacist；Off-label drug use；Verification grading；Overall disposal

R952

C

1001-0408（2011）17-1574-03

＊药师，硕士。研究方向：PIVAS处方审核与临床药学。电话：0595-28919453。E-mail：yuanhang51@163.com

#通讯作者：主管药师。研究方向：药事管理。电话：0595-28919452

2010-06-25

2010-10-09）

·制剂与工艺·