药师的药学服务在药事服务费中的价值体现探讨

谢慧媛，雷霞芬，李剑婷，常宏，杨正奇

（1.深圳市妇幼保健院药剂科，深圳市 518028；2.广东药学院，广州市 510006）

药师的药学服务在药事服务费中的价值体现探讨

谢慧媛1＊，雷霞芬1，李剑婷1，常宏1，杨正奇2#

（1.深圳市妇幼保健院药剂科，深圳市 518028；2.广东药学院，广州市 510006）

目的：为了解药事服务费中药师的药学服务价值提供参考。方法：结合实例分析药事服务费中包含的药师所提供各方面药学服务的价值。结果：药师所提供的药学服务包括审方、配药、发药、用药指导、用药咨询等各个环节，可促进整个治疗用药过程中费用的减少，提高医疗服务质量。结论：设立药事服务费可体现药师所提供药学服务的价值。药师亦应进一步提升药学服务水平，以更充分地体现其工作在药事服务费中的价值。

药师；药学服务；价值；药事服务费

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）》指出[1]：“推进医药分开，逐步取消药品加成，不得接受药品折扣。医院由此减少的收入或形成的亏损通过增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准和增加政府投入等途径解决。药事服务费纳入基本医疗保险报销范围。”这犹如一石激起千层浪，一时间社会反响强烈，议论纷纷。药事服务费的设立会不会变相增加人民群众的医疗费用负担？尤其在社会各界对药品价格非常敏感之时，设立药事服务费必将引起广泛的热议。

药事服务费与药学服务直接相关，药学服务的主体是药师，药师在药学服务中的作用举足轻重，肩负着将医疗施治中的药学服务直接给予患者的责任，同时也间接诠释了药事服务费的真实内涵。本文着重阐述药事服务费中所体现的药师的药学服务及其价值。

1 药事服务费在国外的定义

国外对于药事服务费的定义是：由患者或顾客支付的，包括药房和医院的药物物流成本、配方费、药物供给的设施管理费以及个性化需求的药物咨询费等费用。药事服务费制度从20世纪60年代开始在西方国家推行。美国走在世界前列，欧洲紧随其后，日本及亚洲一些地区也已实施，甚至非洲的南非等国也于近年开始收取药事服务费[2～5]。在这些国家，药事（学）服务被视为医疗服务的重要组成部分，收取药事服务费已经得到了社会各界的广泛认可。在日本，将药事服务费标准划分得非常细致，包括基本费用、调剂费用、特殊药事服务费用等。在台湾，则将药事服务费纳入了全民健康保险的报销范围。另外，国外药事服务费一般按人次收取。

2 药事服务费在国内的概念

在我国药事服务费还是一个较新的概念，对于大多数人是陌生的，人们在没有充分了解药事服务费的实质内容之前，接受起来还是有难度的。正因如此，一些地区曾尝试收取较低的药事服务费，但由于患者抵制过于激烈，不得不终止。据2007－2008年卫生统计数据显示，如取消药品加成，全国公立医院2007年和2008年将分别出现亏损[6]。在取消药品加成后，为保证医院的正常运营，需建立新的补偿体系，药事服务费是新的补偿体系的内容之一。卫生部给出的药事服务费的定义是指对医师和药师的处方、处方审核、药品调剂、管理等工作所应给予的报酬，是为合理弥补医院药事服务成本、维持医院药房正常运转而设立的收费项目。有学者认为，药事服务费由药物管理的基本成本和医务人员提供药学服务的技术劳动成本组成[7，8]。药师在药学服务实施的各个环节中都起着重要的作用，要在人们的意识里树立起药学服务是现代医疗服务中不可分割的一项技术服务的观念，以及要让人们充分了解药事服务费的内涵，药师的工作还是很艰巨的。

3 药师的药学服务在药事服务费中的价值体现

药事服务费由2部分组成，即管理成本和技术劳动成本。管理成本包括：药品物流、仓储、耗材等成本项目，本文不作评述。技术劳动成本则体现在医师处方和药师进行药学服务的活动中。本文结合具体的工作案例重点分析药师的药学服务包括审方、配药、发药、用药指导、用药咨询等方面在药事服务费中体现的价值。

3.1 审查处方

药师在审核处方的过程中，必须做到“四查十对”。审核用药剂量的准确性、用药配伍的合理安全性、用药与诊断的符合性等，以发现潜在的或实际存在的用药问题，并与医师、护士等专业人员合作，解决实际发生的用药问题，纠正医师用药可能出现的错误，减少配伍禁忌的发生，改变处方不合理用药的情况等。药师在处方审查中起着重要的、决定性的作用，药事服务费中应该体现他们的技术劳动价值。

例如：人工流产术属于清洁-污染手术，预防性口服抗菌药物的疗程可以控制在3～4天。但门诊处方调查的结果显示，口服抗菌药物的治疗疗程平均为8～12天。上述2种治疗方案在预防感染的结果上并无显著差异，而超长时间使用抗菌药物，不仅会增加患者的治疗费用，且易于造成细菌耐药性的产生[9]。经药师与医师进行沟通干预后，人工流产术口服抗菌药物的使用疗程控制在3～4天。这既保证了有效治疗，又减少了不必要的副作用的发生，仅成本一项就降低了一半以上。药师在此例医疗服务中体现了其应有的技术服务价值。

3.2 配药、发药

药师配药，标记和书写用法、用量，将药品发放给患者的同时，需要讲解用药注意事项，回答患者的问题。药物的用法与用量正确与否关系到药物的疗效与用药安全，这些属于基础的技术性药学服务，是区分于事务性药学服务（仅发放药物）的更高层次的药学服务。药师的工作提高了患者用药的依从性，促进了合理用药，进而也提升了药物治疗的效果。将其纳入药事服务费项目，既可以激励和倡导扩展此种服务，也可提高治疗中的临床用药水平，进而促进我国药学服务水平乃至整个社会的用药水准的提升。

例如：儿科对待有严重微生态失调表现的患者，原则上需要停用抗菌药物，施以微生态疗法，以扶持恢复肠道的微生态平衡。但在临床治疗中，不可回避的问题是多数伴感染的患者必须使用抗菌药物，而广谱抗菌药物必然会对微生态活菌制剂产生影响，这似乎制约了微生态制剂的临床应用。有研究[10，11]显示，抗菌药物与活菌制剂合用对某些感染的治疗效果优于单用抗菌药物的治疗效果。鉴于上述情况，给出的建议是，一般情况下宜先用抗菌药物治疗原发感染，再给以微生态活菌制剂以调节患者的肠道微生态环境，即先治后调是合理的选择[12]。医师在施治过程中，有时不能清晰地交代患者相关的服药注意事项，需要药师及时提示患者或其家属在药物喂服过程中，先服用抗菌药物，间隔2小时后再服用微生态活菌制剂，这样可避开抗菌药物的浓度高峰，达到先治后调的效果，避免了因药物相互作用而降低疗效情况的发生。

又如：常见的儿童过敏性支气管炎抗过敏药物的选用，理应秉承“先初级后高级”、“先低价后高价”的用药原则。一般可首选组胺H1受体拮抗药（如富马酸酮替芬片，1mg/片），一般不应该首先考虑给以非甾体抗炎药中的选择性白三烯受体拮抗药（如孟鲁司特钠咀嚼片5mg/片），但临床实际情况通常与之相反。虽然报道的选择性白三烯受体拮抗药的副作用比较小，但相较而言其成本很高（孟鲁司特钠咀嚼片：8.20元/5mg），而组胺H1受体拮抗药的成本则较低（富马酸酮替芬片：0.10元/1mg），尽管后者据报道有一定的嗜睡副作用，但影响较小，属安全、有效的低廉药物。药师经过成本-疗效分析并与医师沟通，医师接受建议后改变了用药习惯。由于药师的介入与服务，不仅为患者减少了治疗成本，节约了社会卫生资源，还在一定程度上提高了较高级药物的治疗效果。

3.3 用药咨询

用药咨询工作是药师的药学服务工作的重要组成部分，其宗旨是提高临床药物治疗效果，改善及避免不必要的不良反应的发生，协助临床医师安全、有效、经济用药[13]。在用药咨询中，药师提供给患者个性化的建议，集中体现了更高层次的药学服务，可以提高治疗效果，改善患者的生活质量。用药咨询体现着优化的用药服务，国外如日本已将此项列入药事服务费的项目，可见用药咨询服务具有特别重要的意义。此外，用药咨询对于普及用药知识、降低药源性疾病的发生以及ADR的监测都有着重要的意义。

例如：临床在使用甲磺酸溴隐亭片治疗高泌乳素血症时，患者对该药诸多不良反应相当恐惧，纷纷前来咨询。药师详细解释应该如何避免该药的一些不良反应的发生。如睡前服用，可避免体位性低血压的发生；要避免与大环内酯类抗菌药物、咪唑类抗真菌药物等合用，因与上述药物合用可升高其血药浓度，从而导致增加不良反应发生的危险；少数分娩后妇女接受甲磺酸溴隐亭片抑制泌乳治疗时会出现包括高血压、心肌梗死、癫痫、中风及精神障碍等较严重的不良反应，因此对这类用药患者需特别提醒其实施定期的血压监测等监控措施。

又如：临床在不孕症的治疗中，常在给予促排卵用药的同时加服二甲双胍。降糖药物二甲双胍有什么作用？孕前服用是否安全？对于患者的这些问题药师要给以明确的回答：二甲双胍可以改善多囊卵巢综合征（PCOS）的胰岛素抵抗及内分泌紊乱，可以显著降低服用促排卵药引起的PCOS和卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发生[14]，是促排卵前的预治疗，可以减少促排卵药物的用量，提高治疗效果和减少并发症的发生。关于二甲双胍与出生缺陷是否有联系？据现有文献[15]报道：妊娠期服用二甲双胍尚未发现有致胎儿畸形的现象，孕前使用此药尚属安全。具体服用方法视患者情况而定，药师要给予正确的个性化指导。

药师在用药咨询中，可以帮助患者加深对疾病的了解，解除对疾病的担忧，消除对药品不良反应的恐惧和对治疗用药的心理排斥，从而提高患者的用药依从性，进而提高治疗效果。用药咨询是药事服务费的核心项目之一，广泛开展个性化用药咨询服务也是增设药事服务费的客观目的之一。

4 药师应提升药学服务水平，充分体现其在药事服务费中的价值

鉴于药师所从事的药学服务是构成药事服务费的主体与核心，药师的药学服务水平就必须不断提升，本文认为应该从下述几个方面予以加强：

4.1 提高药师素质

首先，作为具体执行药学服务的药师要认真学习和领会国家相关的“医改”文件及政策，在实际工作中贯彻执行。其次，药师要不断地学习专业知识，掌握药品的药理、药效、不良反应及配伍禁忌等相关属性，做好用药指导。再次，药师应加强沟通技巧的培养，包括与患者、医师的沟通，良好的沟通可以达到令人满意的效果。最后，基层单位应该加大临床药师培养的工作力度，以使他们具备更强的能力，能给更多的患者提供更高层次的用药个性化服务。

4.2 拓展服务项目

根据药事服务费的相关具体服务内容，增设取药服务窗口和咨询指导窗口，以及一些便民服务途径，如电话、手机短信、网络服务等更加方便、更加快捷的咨询方式，多渠道满足患者的要求，指导患者合理用药。同时应该为临床医护人员提供及时了解药品信息的咨询平台，方便医师、护士及时、准确及合理使用药物。推广临床药师制度，临床药师可以在临床中实施医药结合，可以客观地探讨药物临床应用规律，可以方便地指导患者合理用药。

4.3 强化服务意识

树立“以患者为中心”的服务理念。在整个药学服务过程中，药师的语言、形象等体现了药师的服务态度，应该自始至终贯穿“以患者为中心”的意识。药师应该认清其职责不仅仅是药品的发放，还应该包括对患者健康的看护以及临床治疗中用药策略的制定等方面。药师的药学服务应该有助于促进患者和整个社会公众用药及健康情况的改善，有助于医患双方个人和社会价值的提升，是药学人员劳动价值的集中体现。因此，是否能够做好药学服务，是药师能否胜任其工作的考量指标，是其修身立命的根本。

5 讨论

早在1987年，Hepler就在“药学正经历着第三次浪潮”报告中提出，在未来20年中，药师（相当级别的药学服务人员）应该在整个卫生保健体系中表明自己在药物使用控制方面的能力，特别应该表明由于药师的参与可以减少整个服务费用，如缩短住院期和减少其他昂贵的服务等。患者接受药师提供的药学服务，其受益在上述的实例中可以看到。因此，设立药事服务费并不是变相增加患者的医疗费用，而是提供了各种积极的用药咨询服务，使患者最大化地享有安全、有效、经济合理的用药指导。最终的结果是可能换来更加有效的医疗用药机制，以及更好的医疗质量和公共医疗服务。

变革“以药补医”机制，逐步取消“药品加成”，改变“药品加成”机制下被扭曲的医疗用药行为，改变医师开大处方、滥用药物的现象，引导医师从控制成本的角度出发，真正做到合理用药是设立药事服务费的客观目的。药事服务费实质上也体现了药师在医疗服务中的技术劳动价值，其设立可以促进药学服务向多方面和深层次开展。药事服务费的设立也是从维护人民群众健康的角度出发的，它可以提高社会医疗水平，减轻患者的医药费用负担，最终促进有益于广大群众的因病施治与合理用药的实施。

[1] 国务院.国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知[Z].国发[2009]12号.

[2] Ess SM，Schneeweiss S，Szucs TD.European healthcare policies for controlling drug expenditure[J].Pharmacoeconomics，2003，21（2）：89.

[3] Lexchin J，Grootendorst P.Effects of prescription drug user fees on drug and health services use and on health status in vulnerable populations：a systematic review of the evidence[J].International Journal of Health Services，2004，34（1）：101.

[4] Morton-Jones TJ，Pringle MA.Prescribing costs in dispensing practices[J].BMJ，1993，306（6887）：1244.

[5] Cuellar AE，Gertler PJ.Strategic integration of hospitals and physicians[J].Journal of Health Economics，2006，25（1）：1.

[7] 吕景睿，王迪飞，张新平.我国药事服务费项目设置分析[J].医学与社会，2009，22（8）：10.

[8] 刘利群，王迪飞，张新平.药事服务费用水平及影响因素分析[J].医学与社会，2009，22（6）：7.

[9] Harbarth S，Samore MH，Lichtenberg D，et al.Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and its effect on surgical site infections and antimicrobial resistance[J].Circulation，2000，101（25）：2916.

[10] Saavedra JM.Clinical applications of probiotic agents[J].Am J Clin Nutr，2001，73（6）：1147s.

[11] 丁 倩.益生菌制剂的临床应用[J].天津药学，2005，17（1）：57.

[12] 王茂贵.微生态调节剂在儿科临床应用的评价[J].实用儿科临床杂志，2002，17（3）：252.

[13] 李 静，赵振寰，张 宏，等.医院药师在合理用药中的作用[J].中国医院药学杂志，2009，29（15）：1330.

[14] 王 健，赵君利.促排卵药物的合理应用[J].中国医院药学杂志，2008，28（14）：1205.

[15] 沈志丹，王 燕，张元珍，等.二甲双胍与出生缺陷的关系——Meta分析[J].中华围产医学杂志，2009，6（12）：452.

Value of Pharmaceutical Care of Pharmacists in Pharmaceutical Services Fee

XIE Hui-yuan，LEI Xia-fen，LI Jian-ting，CHANG Hong
（Dept.of Pharmacy，Shenzhen Maternal and Child Health Hospital，Shenzhen 518028，China）
YANG Zheng-qi
（Guangdong Pharmaceutical University，Guangzhou 510006，China）

OBJECTIVE：To reflect the value of the pharmaceutical care of pharmacists in the pharmaceutical service fee and to provide reference.METHODS：The value of pharmaceutical care provided by pharmacists in the pharmaceutical service fees was analyzed using examples.RESULTS：The pharmaceutical care provided by pharmacists included prescription review，drug dispensary，drug distribution，medication guidance and drug counseling，etc.It reduced the cost of medication and improved the quality of medical service.CONCLUSION：Pharmaceutical service fee can reflect the value of pharmaceutical care provided by pharmacists.Pharmacist should further improve pharmaceutical care to reflect the value of it in pharmaceutical service fee.

Pharmacist；Pharmaceutical care；Value；Pharmaceutical service fee

R95

C

1001-0408（2011）17-1550-03

＊副主任药师。研究方向：临床药物应用。电话：0755-82889999#通讯作者：副主任药师，副教授，博士。研究方向：药学。电话：020-39352140。E-mail：paulzqy@126.com

2010-07-09

2011-02-10）

·实验研究·