临床药师参与1例血液透析合并肺部感染患者的治疗实践

周鹏，汪震，丁玉峰，刘东，杜光（.华中科技大学同济医学院附属同济医院临床药师培训基地，武汉市 430030；2.河南中医学院第一附属医院药学部，郑州市 450000）

血液透析是晚期肾功能衰竭患者赖以生存的治疗基础[1]，它用人工方法部分替代肾脏的排泄功能，净化血液，延长患者的生命。但由于患者免疫功能受损等综合原因，血液透析患者非常容易并发感染，是仅次于心血管并发症导致血液透析患者死亡的主要危险因素，也是导致血液透析患者住院的主要原因[2]，严重影响了患者的生活质量和长期生存率。血液透析患者的给药剂量与方式都与肝肾功能正常患者有差异，因此，加强对合并感染的血液透析患者临床用药的监护是临床药师值得关注的问题。本文就1例血液透析合并肺部感染患者药物治疗的实践过程进行分析总结，供广大同行借鉴和指正。

1 病例摘要

患者，男，63岁，因“间断发热1月余”，于2010年1月5日入院。患者于1月前受凉后出现咳嗽、咳白色黏痰并伴有低热，未测量体温。自服头孢类药物，及在当地医院使用头孢类药物治疗后未见明显缓解（具体头孢种类及用法用量不详），于2009年12月21日血液透析后出现高热，最高39℃，遂入当地医院治疗，后一直间断高热，并伴咳嗽咳痰加重，仍为白色黏痰，偶有寒战，此次发病前曾有端坐呼吸。曾在武汉市一医院行抗感染治疗，先后用过头孢哌酮钠/他唑巴坦钠、亚胺培南/西司他丁钠、替考拉宁、氟康唑（具体用法用量不详），并行血液透析及对症支持治疗，患者仍有间断发作寒战、发热，并有抽搐，遂入我院进一步治疗。患者5年前出现肾功能不全、高血压，2年前开始血液透析治疗。

入院查体：体温36.6℃，心率102次/min，呼吸23次/min，血压166/87 mmHg（1 mmHg＝133.322 Pa）。双肺呼吸音粗，可闻及湿性音，双下肢轻微水肿。

实验室检查：血常规：白细胞（WBC）30.90×109·L－1，中性粒细胞百分率（N）95.5%，红细胞（RBC）2.32×1012·L－1，血红蛋白（Hbg）59.4 g·L－1；尿常规：尿蛋白（3+），酸碱度8.0；血生化：丙氨酸氨基转移酶（ALT）2 U·L－1，天门冬酸氨基转移酶（AST）6 U·L－1，钾5.71 mmol·L－1，钠136.2 mmol·L－1，氯94.4 mmol·L－1，尿素氮 38.32 mmol·L－1，肌酐 1 194.6 μmol·L－1，尿酸608.5 μmol·L－1，葡萄糖8.38 mmol·L－1；胸部CT示双肺斑片状低密度影，右侧胸腔积液。

入院诊断：（1）双肺斑片影并右侧胸腔积液待查：肺部感染可能性大；（2）慢性肾衰（尿毒症期）。维持性血液透析；（3）高血压3级（极高危）；（4）继发性癫痫。

2 主要治疗经过

入院后考虑患者肺部感染可能性大，给予抗感染治疗，结合患者病史同时给予降压、血液透析和输血等对症治疗。抗感染治疗先用美罗培南治疗3 d，患者病情未改善。入院后第4天，2次痰培养报告为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），1次血培养报告为人苍白杆菌，调整治疗方案为美罗培南、利奈唑胺抗感染治疗，2 d后患者体温下降，临床症状改善，血象较前下降，但仍有间断发热。维持原方案继续治疗至入院后第15天，患者未再发热，停用美罗培南，入院后第18天患者病情稳定，停用利奈唑胺，第25天出院。

3 药学监护及治疗建议

在患者的药物治疗过程中，临床药师通过建立药历，制订药学监护计划，根据患者特点给出治疗建议，观察患者用药反应及用药依从性等，对患者进行了全程的药学监护。

3.1 药学监护计划

3.1.1 初始药物治疗方案建议。患者入院后抗感染治疗选用了美罗培南1 g，ivgtt，qd。临床药师分析，本例为终末期肾病患者，反复住院，定期行血液透析治疗，多重耐药菌感染可能性大，尤其革兰阴性（G－）菌更多见，医师选用美罗培南抗感染治疗基本合理，但对主要经肾脏排泄的药物应注意调整剂量或用药间隔，对可通过血液透析清除的药物应注意用药时间和剂量足够。美罗培南主要经肾脏排泄，半衰期约为1.0 h，约70%药物以原型从尿液排泄，肾功能不全患者半衰期可延长，并可通过血液透析清除。临床药师根据《中国医师药师临床用药指南》和有关资料[3]及患者入院时的血肌酐数值计算其肌酐清除率＜5 mL·min－1，建议美罗培南用药方案调整为透析后给药，0.5 g，ivgtt，qd，医师采纳。

3.1.2 疗效监测。感染控制情况：每日监测患者体温、咳嗽、痰量、痰色、肺部音部位及性质，每3天监测白细胞和中性粒细胞计数，2周后复查胸部CT监测病灶有无吸收；分析病原学检查结果。

血压控制情况：每日2次监测患者血压，目标血压为125/75 mmHg以下，待血压达标并稳定后，可每日1次监测血压。

3.1.3 安全性监测。患者入院后即开始进行安全性监测，观察患者有无所用药品的不良反应出现，如：过敏反应、胃肠道反应、神经系统及心血管系统反应等，并监测患者肝肾功能，建议1周后复查肝肾功能、血常规等。

3.1.4 用药依从性评估。患者入院后，临床药师全程监护患者口服及静脉用药情况，对患者用药依从性进行评估。

3.2 药学监护结果

3.2.1 感染控制情况。抗感染治疗3 d后患者仍发热，病情无改善，2次痰培养报告为MRSA，1次血培养报告为人苍白杆菌。

临床药师分析，本例患者在用美罗培南前进行了2次血培养，有1次报告人苍白杆菌阳性，有污染可能。但人苍白杆菌为G－杆菌，主要分布在水和土壤中，易造成医疗用具的污染；毒力较弱，为条件致病菌，可引起菌血症、脑膜炎、筋膜炎和眼内炎等多种感染[4]；感染往往与患者局部或全身免疫功能低下有关，如创伤、器官移植、插入性操作、使用抗肿瘤药物或免疫抑制剂等[5]；临床上绝大部分病例都具有畏寒、寒战，发热，白细胞以及中性粒细胞升高等中毒性表现[6]。本例患者病情符合以上情况，且人苍白杆菌为相对少见的条件致病菌，一般不会造成血培养的污染，所以该次血培养结果应考虑系感染所致。

美罗培南虽为广谱碳青霉烯类抗生素，对G－菌具有强大抗菌作用，但对革兰阳性（G+）菌作用相对较差，对MRSA更是无效；而且美罗培南为时间依赖型抗菌药物，疗效与血药浓度大于最小抑菌浓度（MIC）的时间有关，日剂量分次给药抗菌效果优于单次给药，因此，疗效不佳可能与未覆盖耐药G+菌和单次给药有关。

入院第4天，结合药敏试验结果和患者病情将美罗培南用药调整为0.5 g，ivgtt，q8h，同时联用利奈唑胺0.6 g，po，bid，抗感染治疗。

临床药师分析，MRSA感染一般首选万古霉素，但因血液透析和腹膜透析均不能有效清除万古霉素，临床上应根据血药浓度监测结果调整剂量和用药间隔[7]，在无法监测万古霉素血药浓度的条件下，可以选择利奈唑胺。利奈唑胺为新型唑烷酮类抗生素，对MRSA具有良好抗菌活性，通过肾和非肾途径双通道排泄，对于肾功能不全患者无需调整剂量。但利奈唑胺及其代谢产物均可经血液透析清除，透析3 h后可清除30%，故透析后应调整剂量[8]。考虑患者具体情况，建议医师安排患者上午行透析治疗，透析后再服用利奈唑胺，具体时间为上午11∶00、晚上23∶00，经与医师、患者交流后采纳。

患者在依据药敏试验结果调整治疗方案之后，体温逐渐下降，但过程中仍有反复，以透析后多见，推测可能与下述原因有关：①患者在透析日为透析后给药，透析时间为4 h，前后2次给药时间间隔过长，原有感染未得到控制；②透析用水污染及透析用品复用过程中清洁剂与消毒剂使用不当引起热原反应，但此类发热多发生于透析过程中[9]；③患者患有严重贫血[10]。

3.2.2 血压控制情况。患者服用降压药后血压逐步下降，5 d后达到目标值并维持稳定。

3.2.3 药品不良反应监测结果。临床药师考虑虽然美罗培南在C2位侧链导入二甲基氨基甲烯吡咯烷，降低了碱性，肾及中枢的毒性作用减弱[11]，但对于严重肾功能不全患者，如药物在体内产生蓄积，发生不良反应几率将增加，并且患者有抽搐病史，因此需密切关注患者中枢神经系统相关的变化，如头痛、失眠，甚至抽搐。经临床药师观察，患者未出现此类不良反应。

患者经过3周的抗感染治疗，体温恢复正常，血象逐步下降，但最后2次复查血常规白细胞均低于正常值。临床药师分析，除了考虑尿毒症期患者本身多有血液系统异常表现这一因素外，还要重视是否可能为抗生素引起的粒细胞减少。美罗培南已停用1周，利奈唑胺可能性较大。利奈唑胺最常见的不良反应是胃肠道功能紊乱，但也有关于骨髓抑制，包括贫血、血小板减少、白细胞减少、单纯性红细胞再生不良和全血细胞减少症等的报道，对于使用利奈唑胺的患者应每周检查全血细胞计数，尤其是用药时间大于2周，或有骨髓抑制病史的患者[12]。临床药师将此问题反馈给医师，考虑到患者目前的实际情况，医师同意停用利奈唑胺。

4 小结

回顾临床药师对该病例的药学监护服务，可以发现主要涉及的问题是血液透析患者的药物选择、剂量调整、给药时机和药品不良反应。我们体会到，临床药师以上述内容作为参与临床药物治疗实践的切入点，有利于开展工作。因为血液透析患者特殊的生理、病理条件，导致其药物治疗方案和可能发生的药品不良反应均不同于正常患者，医师虽然具有十分丰富的诊断治疗知识和经验，但对于特殊人群用药的药效学和药动学等知识相对欠缺，而临床药师利用自身的专业优势，正好可以弥补这一不足，协助医师提高药物治疗的安全性和有效性，使患者获得优良的医疗服务。

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