防旋股骨近端髓内钉治疗高龄股骨转子间骨折的临床疗效

邢 势 (中南大学湘雅医学院附属海口医院骨科中心,海南 海口 570208)

股骨转子间骨折是一种在高龄患者中常见的髋部骨折,近年其发病率有上升趋势。由于老年患者多合并有心、脑血管等内科疾病,长期卧床易引起压力性溃疡、坠积性肺炎、泌尿系统感染及下肢静脉血栓等并发症,可导致死亡〔1〕。因此,主张在患者能够耐受的情况下考虑微创治疗,以提高患者的生存质量。本文将我院收治的高龄股骨转子间骨折应用防旋股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)治疗的病例进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选患者 12例,男 4例,女 8例。年龄 60～82〔平均(72.2±9.7)〕岁。左侧 4例,右侧 8例。 均为闭合骨折,按照 Tronzo-Evans分型:I型 1例,Ⅱ型 1例,Ⅲ型 8例,Ⅳ型2例。受伤至手术时间 2～7 d,平均 3.2 d。致伤原因,车祸伤3例,摔伤 9例。3例不合并骨质疏松,9例合并骨质疏松。3例无并发症,4例合并高血压,3例合并糖尿病及高血压,1例合并冠心病及高血压,1例合并冠心病及糖尿病。

1.2 方法 采取腰麻及持续硬膜外麻醉。患者置于骨科牵引床上取仰卧位,患肢经足踝固定器行纵向牵引,保持内收10°～15°。C形臂 X线机透视正侧位,骨折复位满意后,根据股骨髓腔宽度确定 PFNA主钉直径。在股骨大转子顶点近端约2 cm处向近端行 3～4 cm的外侧切口,沿肌纤维方向钝性分离附着于股骨大转子顶点的臀中肌,食指触及大转子顶点,以大转子顶点 5～10cm范围内,做 3～5 cm的外侧切口。切开筋膜,分离臀中肌。股骨大转子顶点为进针点,向股骨髓腔方向钻入 3.2 mm髓腔导针。C形臂X线机侧位观察,确定导针的位置在髓腔中央且没有弯曲,否则可能导致PFNA主针插入时的方向偏移,进而对PFNA螺旋刀片的正确插入产生影响。沿导针经保护套筒插入空心钻头(直径 17 mm),至限深处。在 C形臂下,插入长度为 17或 20 cm的PFNA主钉。于大腿外侧向股骨头方向钻入导针,视情况至股骨头下 5～10 mm。直径11 mm钻头及扩髓器沿导针通过股骨外侧骨皮质,将主钉及股骨颈中央部钻至限深处,螺旋刀片由股骨外侧插至股骨颈内并用至限深处。最后在远端导向器的引导下行1 cm切口,旋入 1枚交锁螺钉并安装主钉尾。C形臂透视无误后,逐层关闭切口。因为均是高龄患者,进行各项相关检查,如有并发症时做相应的处理。术后常规应用抗生素3～5 d。术后早期(一般为第 2天)即可进行患肢肌肉的舒缩练习,根据具体情况进行髋、膝、踝关节的屈伸活动。术后 1 w左右即可借助助行器的保护进行行走训练,根据X线片骨愈合情况制定锻炼方案。

1.3 结果 12例患者手术时间为 30～75min,平均 52.7 min。术中出血量 50～200ml,平均 106.8 ml。12例患者随访时间为6～14个月,平均 10.8个月,骨折全部愈合,愈合时间11～16 w,平均12.4 w,未出现髋内翻,深静脉血栓、局部感染、螺旋刀片切割股骨头、断钉、股骨干骨折及内固定物松动现象。按Harris髋关节功能评分标准:优 8例,良 3例,中 1例,优良率为91.7%。

2 讨 论

股骨转子间骨折多发于高龄老年人,平均年龄 70岁。患者多伴有明显的骨质疏松,骨的机械强度与骨折固定的可靠性均显著降低〔2〕,为临床治疗康复带来一定困难。临床治疗主要分为保守治疗及手术治疗。保守治疗主要是通过下肢骨牵引,临床应用范围广,可用于各种类型的股骨转子间骨折,但髋内翻的发生率与病死率较高,不利于患者的预后,故临床现已很少采用。目前临床多采取手术治疗,能够使骨折良好复位牢固固定,患者能够于术后早期进行功能锻炼,减少因长期卧床带来的各种并发症,并尽快恢复患肢功能〔3〕。所以股骨转子间骨折患者在能够耐受手术的情况下,均应积极进行手术治疗〔4〕,以提高患者的痊愈率及生活质量。

PFNA是针对 Gamma钉的某些不足,在PFN基础上研制的一种改良的防旋股骨近端髓内固定器械〔5〕。PFNA拥有 Gamma钉力臂短、滑动加压、弯矩小等优点,在此基础上增加了防旋螺钉,对于骨折端的防旋、抗压及抗拉能力有所增强,同时将远端锁钉与远端钉尾的距离拉开,使股骨干应力集中有效减小得以分散,从而有效地降低了股骨干骨折的发生率;并且它还可对不稳定骨折提供坚强固定〔6〕。研究表明PFNA对于不稳定的股骨近端骨折进行闭合复位时,是一种侵害性小且固定可靠的内固定物。对于转子下斜形骨折线不超过 8 cm的骨折以及梨状窝处无骨折的患者疗效更佳〔7〕;且对于老年股骨转子间不稳定骨折的临床疗效,与长柄半髋关节置换术相比无统计学差异〔8〕。且由于PFNA的远段髓内钉直径较小,应力集中在钉的尖端得到减少,避免了股骨干骨折的发生。

手术时间的选择对患者的预后有很大影响。有报道称手术时机选择在受伤后行股骨髁上或胫骨结节牵引复位 1 w左右为佳〔9,10〕。但是高龄患者常合并有高血压、糖尿病以及冠心病等并发症,需适度处理,以减少手术和麻醉的风险。本组病人均在伤后 2～7d进行手术,患者大多数为Ⅲ型骨折,需作术前骨牵引,手术均达到满意的复位效果。

PFNA对股骨转子间骨折固定可靠,损伤小,不需输血,患者可早期下地活动。其主钉近端符合股骨近端的解剖特点,有一定的外偏角,易于操作,有利于从大转子顶点插入。螺旋刀片打入过程中旋转,与周围骨产生骨质填压,松质骨界面能够承受更强的压力,从而有效防止骨丢失。同时螺旋刀片尖端宽大的接触面积有效地提高了股骨颈和股骨头骨折块的稳定性,螺旋刀片锚合力增大,使内固定物不易切割股骨头,适合骨质疏松患者。本组患者未出现切割现象。主钉远端采用长凹槽设计,分散主钉尾端与骨界面的应力,同时主钉插入更方便,有效避免了股骨干骨折。螺旋刀片锁定加压设计能够有效防止刀片及股骨头旋转,采用远端锁定孔使术者可根据需要采用动态或静态固定,有利于根据实际情况进行治疗。总之,PFNA手术操作简单,时间短,切口小,出血少,早下床,并发症少,符合微创原则,利于骨折愈合及降低感染率,值得临床推广。

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5 Boldin C,Seibert FJ,Fankhauser F,et al.The proximal femoral nail(PFN)-a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures:a prospective study of 55 patients with a follow-up of 15 months〔J〕.Acta Orthop Scand,2003;74(1):53-8.

6 章 啤,邹 剑,罗从风,等.股骨近端髓内钉与动力髋螺钉治疗老年股骨转子间及转子下骨折的比较研究〔J〕.中华骨科杂志,2004;24(11):649-52.

7 张春林,曾丙芳,罗从风,等.股骨近端髓内钉治疗股骨近端骨折疗效分析〔J〕.中国骨与关节损伤杂志,2004;19(9):597-9.

8 Kim SY,Kim YG,Hwang JK.Cementless calcr-replacement hemiarthroplasty compared with intramedullary fixation of unstable intertrochanteric fractures.A prospective,randomized study〔J〕.J Bone Joint Surg Am,2005;87(10):2186-92.

9 陈智能,张朝春,杨连梓,等.股骨转子部波及颈基底部粉碎性骨折的治疗〔J〕.中医正骨,2007;19(1):53-4.

10 徐耀增,独行业,耿德春,等 .螺旋刀片型股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折〔J〕.中华创伤杂志,2008;24(9):704-8.