老年腰椎滑脱 46例外科治疗

刘赤兵 刘 键 董云珠 陈丽娟 (吉林大学第二医院,吉林 长春 3004)

老年腰椎滑脱是临床中常见的引起腰腿痛的原因之一,常由椎弓峡部裂和退行性改变引起的。随着内固定器械的不断改进,植骨融合理念的不断加深,老年腰椎滑脱的手术治疗方法也不断改善。我院自 2004年 9月 ～2007年 9月采用椎体间植骨融合器(cage)、椎弓根钉棒系统复位固定融合术治疗老年腰椎滑脱,随访效果满意。

1 资料与方法

1.1 病例资料 老年腰椎滑脱患者 46例,其中男 21例,女 25例;年龄 56～72〔平均(63.1±6.9)〕岁。病程 9个月 ～ 20年,平均 6.2年。症状与体征:46例患者均有不同程度的下腰部疼痛、酸胀或下坠感,负重或行走时明显加重,40例患者存在间歇性跛行,单侧或双侧下肢放射痛 35例,大小便障碍 3例。滑脱程度(根据 Meyerding分类方法):Ⅰ度滑脱 21例,Ⅱ度滑脱 24例,Ⅲ度滑脱 1例。46例患者术前 CT示中央椎管与神经根管的混合性狭窄,43例患者术前MRI或 CT示滑脱节段椎间盘明显退变。

1.2 治疗方法 采用连续硬膜外麻醉,患者取俯卧位,腹部悬空(用脊柱手术架或“U”形垫),腰部后正中切口,上下超过滑脱椎各一个棘突,切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜,骨膜剥离器分离骶棘肌,显露滑脱椎体,纱布填塞止血后牵开肌肉,显露椎板,关节突关节和横突根部。根据导致老年腰椎滑脱的原因不同,后路减压的方法和范围也有要所区别,对于椎弓峡部断裂导致的真性腰椎滑脱的病例,通常采用全椎板切除减压术,彻底清除卡压神经根的组织。椎管及神经根管减压结束后,将减压所取出的骨块剔除软组织制成颗粒状骨粒填充到 cage用于椎间融合植骨,清楚显露神经根、硬膜囊并用神经根拉勾牵开保护之后切开后纵韧带及纤维环用髓核钳摘除髓核组织,依次由小到大应用不同型号的绞刀及刮匙将椎间盘组织及相邻椎体软骨终板完全去除,直至见椎体终板的软骨下渗血为止,用撑开器测出应使用 cage规格,利用 C型臂 X线透视机定位准确后在对应椎弓根部植入 4枚椎弓根螺钉。提拉复位滑脱之椎体,向椎间隙植入足量碎骨块后将 2枚cage平行打入椎间隙内,后缘沉入椎体后缘约 3 mm,再次利用C型臂X线透视机透视了解椎弓根钉位置、滑脱椎体复位、椎间隙高度恢复情况。最后再沿着神经根走行仔细检查神经根管和椎间孔,确认神经根是否已经彻底松解减压。术后运用抗生素,早期活动肢体,卧床 4 w后带腰围保护逐渐下地活动。

2 结 果

术中失血量约 300～800 ml(平均 450 ml),手术用时140～210min(平均 160min),术中硬膜破裂 2例(其中一例是三度滑脱病例,硬膜囊与背侧增生瘢痕黏连紧密),均在术中予以缝合修补,术后头低脚高卧位,未引起术后切口脑脊液漏。术后症状完全消失 25例,仍有单或双下肢麻木者 22例,经脱水治疗后仍有 7例残存轻度麻木,轻度腰痛者 14例。3例大小便障碍者,术后 2例功能恢复,有 1例术后仍残存排便无力,在术后半年后恢复。

术后随访 6～24个月,根据 Nakai评分标准〔1〕,优:临床症状和体征完全消失,恢复原工作;良:症状和体征基本消失,劳累或过度活动后偶有腰部不适、酸胀痛或下肢酸胀感,可胜任原工作;可:症状和体征明显改善,仍遗留轻度腰痛或下肢不适,暂时只能从事轻度工作或活动。差:症状和体征无明显改善或是不能从事正常工作和生活,改善后又再次复发或加重。本组优 25例,良 14例,可 7例,优良率为 84.8%。分别于手术后、3个月、12个月摄腰椎 X线片,显示 45例完全复位,1例 III度滑脱复位至 I度,未见断钉、断棒、复位丢失,所有患者在最终随访时显示椎间骨性融合,融合率 100%。

3 讨 论

3.1 手术指征 大多数老年腰椎滑脱的患者可经严格地保守治疗缓解症状,只有约 10%～15%的患者须手术治疗。老年腰椎滑脱的手术指征:(1)剧烈腰痛或下肢痛,严格保守治疗无效,严重影响生活质量;(2)下肢活动障碍,主要肌肉肌力低于3级者或括约肌功能障碍者;(3)Ⅲ度或以上严重老年腰椎滑脱;(4)X线片证实滑脱程度不断进展或腰椎过屈、过伸位片示:椎体间成角运动 ＞11°或上、下位椎体水平位移超过3 mm。

3.2 手术应注意的问题 (1)充分减压是手术成功的关键 。手术近期疗效能否满意取决于选择减压范围的准确性和彻底性,传统的 Gill′s手术是椎板切除减压的经典手术,但这种传统手术多注重椎板切除减压,而忽略了构成椎管侧壁及神经根管后壁的上、下关节突的减压。事实上,老年腰椎滑脱引起的病理变化是以上、下关节突为中心向中央椎管及神经根管逐步发展的,在椎体滑移过程中不断对椎管及神经根管侵占、充填,使椎管及神经根管逐渐狭窄,神经组织受压,产生相应的临床症状。因此,减压不仅要切除椎板,而且应将上、下关节突及峡部两端的骨性增生彻底切除,同时将内侧半关节突切除,必要时切除滑脱平面两侧的上、下关节突,以求彻底减压。这样减压后患者可以取得满意的早期疗效。在本组病例中,虽然进行充分减压,但术后仍有 22例病人有双或单侧下肢麻木,考虑是由于充分减压时牵拉神经根所致,7例病人残存下肢麻木考虑是由于长期神经压迫,神经根发生不可逆变形所致。

(2)内固定与融合方式的选择。减压势必会造成维持腰椎稳定的结构被进一步破坏,腰椎更加不稳。椎弓根钉棒系统同时固定了脊柱前中后三柱,以最少的固定节段可以获得可靠的稳定性,同时椎弓根钉棒系统可以使滑脱椎体复位,重建脊柱的解剖序列,但椎弓根钉只在术后早期暂时稳定滑脱椎体,使其不再滑脱,随着时间的推移,椎弓根钉会发生松动、脱落、折断,椎体可能再次滑脱,只有骨性融合才能为脊柱提供永久的稳定性,防止再次滑脱。Schnake等〔2〕通过研究证实减压后,在达到骨性融合后可以提高腰椎滑脱的手术疗效。目前的植骨融合方式较多,报道的结论也有较多争议〔3〕。本文采用椎体间cage植骨融合,因为使用 cage可以撑开受累变窄的椎间隙、扩大椎间孔,间接解除了对神经根可能的压迫,同时可以提供术后即刻的稳定性,为将来获得可靠的骨性融合提供有利条件,cage还对于腰椎前柱提供了更加稳固的支撑作用〔4〕。椎体间的植骨融合的融合部位为椎体,它的优点在于其融合部接触面积大,植骨稳固,符合腰椎的自然生物力学特征,可以明显提高椎体间对剪切应力和旋转应力的抵抗作用,起到界面固定作用,植骨区均为松质骨,所以椎体间植骨融合非常适合腰椎滑脱复位后脊柱稳定性的重建,其融合稳定效果优于其他融合方式〔5〕。 Brantigan等〔6〕前瞻性研究结果显示,使用椎体间植骨融合治疗的 92例腰椎滑脱患者临床疗效达到 86.0%,3年后植骨椎间隙高度从术前平均7.9 mm提高到 12.3 mm。但值得注意的是,椎体间融合可能使脊柱功能单位丧失和邻近椎体退变的加速。文献报道〔7〕椎体间单一节段融合的邻近节段发生退变的概率为 3.4%,两个节段为 17.4%,两个节段以上融合的则为 33.3%。所以采用四枚椎弓根钉短节段固定融合防止固定过多节段加速脊柱退变,在本组病例中,未发现再次滑脱病例,考虑主要由于椎间充分的植骨融合和坚强的椎弓根内固定,术中发现 3例女性病人骨质疏松明显,在钉道中植入皮质骨块,术后腰部支具保护,并强化术后抗骨质疏松治疗。

(3)术中复位标准。既往对滑脱是否需要复位存在较多的争议〔8,9〕。本文认为,如果不将滑脱椎体复位,腰骶部的剪力得不到克服,局部节段的剪切力仍较大。随着手术技巧和内固定技术的发展,目前通过椎弓根提拉钉的提拉作用,使滑移椎体部分或全部复位已经不是难题。复位后应用Cage融合有着明显的优势,它解除了椎管及椎间孔狭窄,恢复了脊柱三柱结构的稳定性,改善了腰部外观及功能,恢复腰骶部的解剖位置和腰骶角,明显减小腰骶部在骶骨上的滑移剪力,增加了椎体间的稳定性。但对于病史较长的严重椎体滑脱者,神经根已经适应了在非正常状态,如果一味追求滑脱椎体的解剖复位,容易损伤神经根,所以复位不强求将滑脱的椎体一定要完全恢复到原位。

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