颈性眩晕合并下颈椎不稳 56例的外科治疗

刘忠瑞 郑长军 邵国喜 刘钦毅 (吉林大学第二医院骨科,吉林 长春 3004)

颈性眩晕是因颈椎退行性改变或外伤引起的以眩晕、恶心、四肢无力、猝倒为主要症状的临床综合征,其发病机制不确切,在临床中常易与神经内科、心血管内科及耳鼻喉科疾病造成的眩晕混淆〔1～3〕,而得不到正确的诊断和治疗。颈性眩晕患者常合并颈椎不稳。我院自 2005年 6月至 2008年 6月对颈性眩晕合并下颈椎不稳的患者进行外科治疗,取得满意的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 56例,其中男 20例,女 36例,年龄 55～70〔平均(59.5±4.2)〕岁。病程 2～10年。临床表现为眩晕、颈部不适、疼痛、僵硬及活动受限,四肢麻木无力,耳鸣、耳聋,视物不清、复视,心前区不适、心悸等。

1.2 影像资料 所有病人均行颈椎 MRI与动力位(颈椎过伸过屈位)X线拍片检查,动力位片均符合颈椎不稳的诊断,即水平位移≥3.5 mm,或角位移 ≥11°〔4,5〕。其中单一不稳节段C3,4节段 2例,C4,5节段 21例,C5,6节段 25例,C6,7节段 1例;同时存在两个节段不稳 C4,5、C5,6节段 7例。本组资料中未发现三个节段不稳的病例。MRI示 52例病人有颈椎管狭窄,一侧横突孔明显狭窄;前方椎间盘突出合并椎管狭窄 42例,后纵韧带骨化症合并椎管狭窄 11例,均有不同程度的神经根受压与脊髓受压。3例病人只有轻度颈椎间盘突出,但有明显局部节段失稳。所有病例均排除心血管内科、神经内科、耳鼻喉科等疾病。见图 1。

1.3 手术方法 所有病例均经保守治疗无效后采取手术治疗。颈椎间盘突出症合并椎管狭窄的 42例与 3例颈椎不稳均行颈前路椎体次全切,植骨,钛板钛网内固定术。取颈部左侧胸锁乳突肌内侧缘斜形切口,切开皮肤、皮下、颈阔肌,必要时切断左侧肩胛舌骨肌,沿胸锁乳突肌内侧缘切开,暴露内脏鞘与血管鞘间隙达椎体前筋膜,切开筋膜暴露椎间隙,摘除椎间盘,如为多个间隙,则在摘除椎间盘后将椎体次全切,形成矩形骨槽,将取出的髂骨植入钛网中,固定于矩形骨槽内,钛板内固定,生理盐水冲洗后见无明显出血点,逐层缝合。伴有椎管狭窄者先行颈后路椎板切除椎管扩大术,后行颈前路椎间盘摘除髂骨植骨钛钢板内固定术。

颈椎后纵韧带骨化症合并椎管狭窄的病人采用颈椎后路单开门,椎管扩大成形,侧块螺钉钛板内固定术,手术方式同传统手术,如果在翻转椎板开门时翻转的棘突会因侧块钢板而影响开门,可以将棘突部分咬除并将钛板尽可能固定在偏外侧,最大限度的开门减压并稳定脊柱。

1.4 疗效结果评定 采用 Nagashima疗效分级评定标准〔6〕,优:症状和体征完全消失恢复原工作。良:症状和体征基本消失,劳累或过度活动后可感腰部酸胀痛或下肢酸胀感,能胜任原工作。可:症状和体征明显改善仍感到轻度腰痛或下肢不适,暂时只能从事轻度工作和活动。差:症状和体征未能明显改善或者不能从事正常生活和工作,改善后又再次复发或加重。

2 结 果

本组 56例,术后随访 6～24个月,术后半年时所有病人均达到骨性愈合。其中 32例病人术后眩晕症状立即消失,同时伴有的上肢麻痛、头痛、听力、视力障碍均明显改善。在本组中,优 32例,良 17例,可 7例,优良率为 87.5%。

3 讨 论

3.1 颈性眩晕合并下颈椎不稳的发病机制 颈性眩晕是颈椎退行性变、颈椎骨质增生、颈椎不稳,压迫椎动脉及刺激其周围的交感神经丛导致椎基底动脉有效血容量减少,致脑组织、虹膜、耳蜗等缺血缺氧所致的以眩晕、头痛、恶心、耳鸣、猝倒为主要症状的临床综合征〔2〕。颈椎不稳是造成颈性眩晕众多病因中最常见的,颈椎不稳使颈椎产生异常活动,对椎动脉周围分布的交感神经丛产生机械性刺激,受激惹的颈交感神经可使椎动脉血管收缩和脏器缺血,造成椎-基底动脉缺血而产生眩晕。在观察中,很多颈性眩晕的病人均伴有不同程度的颈椎不稳,病人在后伸或屈曲颈椎时出现临床症状。

颈椎退行性改变,如钩椎关节、关节突关节、横突孔的骨质增生,可直接压迫椎动脉,使之变得狭窄甚至梗阻,同时刺激椎动脉周围的交感神经丛,也可导致椎-基底动脉供血不足而产生眩晕。上述的原因可以称为物理性刺激。另外,Kawaguchi等〔7〕研究发现退变的椎间盘组织可以产生并释放炎症介质,刺激交感神经,产生颈性眩晕,这为化学性刺激。交感神经受到刺激可反射性引起支配上述组织器官的交感神经产生血管收缩引起脑皮质、下丘脑、脑干网状结构,虹膜和耳蜗的血流减少,因此当颈椎不稳定及颈部的慢性创伤性炎症会刺激交感神经纤维并产生反射性眩晕、眼、耳、头晕、头痛等症状。但张春国等〔8〕对钩椎关节增生与颈性眩晕的关系进行了研究,结果表明单纯的钩椎关节增生与颈性眩晕没有直接的因果关系,认为在颈性眩晕的多种可能的病因中应更多地考虑颈椎间盘突出、颈椎不稳引起的局部软组织牵拉及椎动脉痉挛等因素的作用。Wang等〔9〕认为在后纵韧带中存在交感神经分布,通过前路减压,后纵韧带切除可以缓解交感神经与眩晕症状。在治疗多节段颈椎间盘突出时发现,部分病人的眩晕症状也得到缓解或消失〔10〕,因此对于下颈椎不稳的病人,只有稳定脊柱,减少异常活动,才能减少对椎动脉及其周围交感神经丛的刺激,避免颈性眩晕的发生。

3.2 颈性眩晕合并下颈椎不稳的诊断、手术指征及外科治疗策略 颈性眩晕的病人一般伴有如下临床表现:①病人通常有久坐或经常低头的病史,或有外伤史。②在病程中通常有旋转头部时出现眩晕,甚至猝倒。发作呈间断性,颈椎制动后症状缓解。有时伴有头痛、耳鸣、心前区不适、恶心、复视等。③查体时在颈椎过伸、过屈或旋转时出现眩晕。④X线片表现明显的颈椎退行性改变,颈椎生理曲度变直,甚至出现反张、骨赘形成、椎间隙狭窄、钩椎关节增生;动力位片见颈椎节段性不稳。⑤MRI显示椎动脉单侧或双侧迂曲、成角或中断,动脉明显变细,T2加权像出现横突孔附近高信号。根据以上临床表现即可作出诊断。

颈性眩晕通常采取保守治疗,通过休息、颈部制动、脱水药物、扩血管药物改善局部微循环多可获得缓解,但不宜行颈椎牵引和推拿按摩,因为颈性眩晕的主要病因之一是颈椎局部节段失稳,牵引、按摩治疗可加重临床症状。无效时可采用经皮激光间盘减压术(PLDD)治疗,我科自 2001年以来应用 PLDD治疗颈性眩晕已取得了良好的效果〔11〕。保守治疗无效或反复发作即可采取手术治疗。颈性眩晕手术的指征:①通过病史、查体、影像学检查诊断明确,符合颈性眩晕定性诊断标准;②反复发作或保守治疗无效,严重影响日常工作生活;③动力位拍片定位诊断明确存在节段性椎间不稳,MRI见椎动脉明显受压、变细征象。

对于颈性眩晕的外科治疗,许多学者们还存在分歧,任何一种术式都不能对各种类型颈性眩晕治疗完全有效。目前治疗颈性眩晕的手术方法有横突孔切开、钩椎关节切除减压术及椎动脉外膜剥离术。横突孔切开减压术适用于经血管造影证实为单纯性横突孔狭窄变形者,或动脉管壁外有增厚的软组织压迫或牵拉椎动脉者。横突孔切开减压、钩椎关节切除适用于因钩椎关节肥大、造影显示椎动脉明显受挤压并向外侧移位者,或钩椎关节骨赘突入至骨性横突孔者。也有学者应用椎管扩大术治疗颈性眩晕,但是在原有颈椎不稳的基础上,后路椎管扩大后更加重了局部节段的不稳。

在本组病例中,对保守治疗无效的颈性眩晕伴下颈椎不稳的病人进行颈椎 MRI检查,这些病人多数合并严重的颈椎退行性改变,根据椎管狭窄的病因分别采取前、后路手术治疗,如果病人为颈椎间盘突出合并椎管狭窄,则采取前路椎体次全切、原位植骨、钛网钛板内固定术;如果病人为后纵韧带骨化合并椎管狭窄,则采取后路单开门椎管扩大成形、植骨、侧块螺钉钢板固定系统。通过前、后路手术治疗,一方面减少椎动脉、交感神经丛的刺激因素;另一方面通过内固定,消除不稳节段异常活动对椎动脉、交感神经丛的刺激,减轻局部水肿与软组织增生,最大限度地缓解临床症状。通过本组治疗结果也表明,对于颈性眩晕伴下颈椎不稳的病人,手术治疗应将固定融合局部不稳节段作为治疗的重点,在此基础上治疗颈椎退行性改变,减少对椎动脉、交感神经丛的异常刺激,才能取得良好的治疗效果。

1 于泽生,刘忠军,党耕町 .颈椎不稳致交感型颈椎病的诊断和治疗〔J〕.中华外科杂志,2001;39(4):282-4.

2 Brandt T,Bronstein AM.Cervical vertigo〔J〕.JNeurol Neurosurg Psychiatry,2001;71(1):8-12.

3 李淳德,刘宪义,马忠泰,等.颈椎节段不稳在交感型颈椎病中的作用〔J〕.中华外科杂志,2002;4(10):730-2.

4 刘延青,刘熙海,孙 宇,等.交感型颈椎病患者颈椎不稳的 X线测量〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2003;13(10):600-3.

5 毛军胜,聂 林,汤继文.颈椎病患者颈椎不稳的 X线指数法分析〔J〕.中国矫形外科杂志,2002;7(3):288-92.

6 Nagashima C.Surgical treatment of vertebral artery insufficiency caused by cervical spondylosis〔J〕.JNeurosurg,1970;32(5):512-21.

7 Kawaguchi S,Yamashita T,Yokogushi K,et al.Immunophenotypic analysis of the inflammatory infiltrates in herniated intervertebral discs〔J〕.Spine,2001;26(11):1209-14.

8 张春国,杨有庚.钩椎关节增生与颈性眩晕关系的研究〔J〕.中国老年学杂志,2007;27(8):764-6.

9 Wang XW,Gu T,Yuan W.Treatment and mechanism of cervical spondylosis with sympathetic symptoms〔J〕.Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2008;46(18):1424-7.

10 刘钦毅,杨有庚,白云深 .老年病人多节段脊髓型颈椎病的外科治疗〔J〕.中国老年学杂志,2004;24(4):298-9.

11 杨有庚,任宪盛,程杰平 .经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕的临床研究〔J〕.脊柱外科杂志,2005;3(2):65-8.