罂粟碱溶液灌洗预防微血管减压术后并发症的疗效

李景辉 毕莉莉 刘伟杰 张满英 (吉化集团总医院神经外科,吉林 吉林 132021)

微血管减压术(microvascular decompression,MVD)是三叉神经痛(trigeminal neuralgia,TN)、面肌痉挛(hemifacial spasm,HFS)、舌咽神经痛(glossopharyngeal neuralgia,GN)等外科治疗的有效方法,治愈率高,安全性好,已得到广泛认可〔1～3〕。但术后出现头晕、耳鸣、听力障碍等并发症不在少数。微血管减压术中应用罂粟碱棉片贴覆于血管、神经表面,通过改善血管痉挛,减少术后并发症在国内外仅有很少报道〔4～6〕。采用罂粟碱溶液灌注应用于 MVD术中通过缓解脑血管痉挛减少术后合并症,目前国内外无相关研究。本文通过对近 2年来行 MVD的病人随机选择,进行临床对照分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 80例颅神经疾病患者,男 32例,女 48例。其中原发性 TN 42例,HFS 37例,GN 1例,年龄 45～81〔平均(54±8.7)〕岁。既往无脑血管疾病后遗症及其他神经、精神疾病史。

1.2 方法 全部病人均行 MVD,采取全麻 68例,局麻 12例。取健侧向下侧卧位,患侧乳突根部与手术台面平行并位于最高位置,乳突后横切口,长 3～5 cm,根据疾病的类型适当调整切口位置,TN患者骨窗位置应显露乙状窦与横窦转弯处,HFS及GN患者骨窗位置应适当下移,骨窗 1.5～2.5 cm,“十”字或“T”形切开硬膜后悬吊。在手术显微镜下,缓慢吸出桥池脑脊液,锐性切开桥池蛛网膜,充分显露所要探查的颅神经及其脑干区,将压迫颅神经所致临床症状的血管称作责任血管。治疗组 40例于Teflon棉片垫置妥善后,以罂粟碱加生理盐水配成0.3%的溶液(36℃ ～37℃)灌注于手术区域,保留 10 min后以温盐水冲洗。留置麻醉用硬膜外导管,术后 3～5d应用微量输液泵持续泵入 0.3%罂粟碱溶液(90 mg罂粟碱溶于 30 ml 0.9%氯化钠中),同时行腰大池置管持续引流脑脊液。全部病例于 MVD手术显露责任血管、棉片垫好或悬吊确切后,应用德国 DWL2000型血管超声多普勒仪(探头为 16 MHz,直径 1 mm和 2 mm)进行测量对比,检测责任动脉及周围的分支血管血流速度。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.0统计软件进行分析,减压前后及罂粟碱灌洗前后责任血管血流速度比较行t检验,两组间并发症比较行 χ2检验。

2 结 果

2.1 两组患者术中责任血管多普勒监测情况 显露责任血管后血流速度,减压前治疗组为(31.47±3.66)cm/s,对照组为(30.92±4.27)cm/s,两组比较差异无统计学意义;行 MVD后血流速度治疗组为(60.76±5.34)cm/s,对照组为(58.93±6.56)cm/s,两组比较差异无统计学意义;两组行MVD后与减压前比较,差异显著(P＜0.01)。治疗组经罂粟碱溶液灌注后血流速度为(33.35±4.13)cm/s,接近减压术前血流速度,与罂粟碱灌注前比较差异显著(P＜0.01)。

2.2 不良反应 全部病例出现各种术后并发症高达 63%,无脑干梗死发生。治疗组术后出现头晕5例(12.5%),耳鸣 2例(5%),听力障碍 2例(5%),面瘫 1例。对照组术后出现头晕18例(45%),耳鸣 13例(32.5%),听力障碍 4例(10%),面瘫1例。随访 6～18个月,平均 11个月,两组中 2例面瘫缓解,治疗组头晕、耳鸣全部消失,听力障碍 1例。对照组头晕消失 14例,遗留耳鸣 3例,听力障碍 2例。治疗组并发头晕明显减少(P＜0.01),并发耳鸣也明显减少(P＜0.05)。表明术中灌注及术后持续微量泵泵入罂粟碱溶液对减少 MVD术后并发头晕、耳鸣有确切效果。而并发听力障碍两组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

MVD是 TN、HFS、GN等外科治疗的有效方法,由于手术本身是在颅神经及颅内血管之间进行,有时需对血管进行牵拉,甚至悬吊才能达到充分减压的目的,这可能造成神经及血管机械性损伤,导致术后出现多种并发症,影响手术疗效,有些并发症严重影响患者的生存质量。随着手术技巧及术中监测设备的改进,对神经的机械损伤明显减少,由此产生的并发症随之减少。但为将责任血管从颅神经压迫处分离,对血管的刺激难以避免,导致血管痉挛的机会大大增加。TN及 HFS常见责任血管有小脑上动脉、小脑前下动脉、基底动脉、小脑后下动脉等。而迷路动脉(内听动脉)多发自小脑前下动脉或基底动脉,少数发自小脑后下动脉和椎动脉颅内段,以上血管作为责任血管行减压术时因牵拉等造成血管痉挛,导致迷路动脉缺血,术后发生眩晕、耳鸣几率明显增多。本研究应用多普勒微探头检测,证实了MVD手术常出现责任血管痉挛,而罂粟碱溶液对血管痉挛有明显缓解作用。在经典 MVD手术的基础上,给予术中灌注及术后持续微量泵泵入罂粟碱溶液,减轻血管痉挛,可使术后并发头晕、耳鸣的发生率明显降低。

听力障碍是 MVD术后常见且较严重的并发症,听力障碍多发生于 HFS行 MVD术后,是由于处理 HFS的责任血管造成血管痉挛或听神经滋养血管直接损伤、痉挛而产生的,也可因手术牵拉造成分支血管断裂而产生。应用血管扩张剂仅能使由血管痉挛导致的听力障碍得以改善,而由分支血管断裂产生的听力障碍无效。本研究发现,通过改善血管痉挛对术后听力障碍的治疗作用有限,考虑术后合并听力障碍主要由于手术牵拉造成分支血管断裂而产生,此种情况应通过提高手术技巧、避免血管断裂而得以改善。也可能由于样本数过少,未产生统计学意义,需进行较大的样本进行临床研究,以发现通过缓解血管痉挛是否能明显降低听力障碍的发生率。

研究证实罂粟碱是局部血管外作用最强烈的血管扩张剂之一,在颅内动脉瘤手术中预防脑血管痉挛有很多报道〔9～11〕。罂粟碱作为经典的非特异性血管扩张剂,对磷酸二酯酶具有强大的抑制作用,可增加组织内环磷酸腺苷(cAMP)水平,对平滑肌细胞膜的钙离子内流也有轻度抑制作用,因而对血管、支气管、胃肠道平滑肌均有松弛作用〔12〕。各种因素导致内听动脉痉挛,最终结果都是血管平滑肌持续性收缩造成血管腔缩窄。本研究应用罂粟碱溶液术中灌注及术后持续泵入,达到了缓解动脉痉挛、防止内听动脉痉挛被诱发或减少痉挛时间的作用,对内听动脉痉挛造成的耳鸣、头晕及听觉损伤具有明显的保护作用。

罂粟碱在体内的半衰期为0.5～2h,仅以术中灌洗对血管痉挛的缓解时间有限,随药物浓度的衰减,血管痉挛达不到有效控制。术后以微量泵持续泵入 0.3%罂粟碱溶液,可使局部脑脊液中罂粟碱浓度远大于 10-4mmol/L,使痉挛的血管浸泡在有效浓度的罂粟碱中,可有效缓解血管痉挛。对于持续泵入时间以 3～5d为宜,需根据并发症情况灵活掌握。

1 Jannetta PJ,McLaughlin MR,Casey KF.Technique of microvascular decompression.Technical note〔J〕.Neurosurg Focus,2005;18(5):5.

2 Pamir MN,Peker S.Microvascular decompression for trigeminal neuralgia:a long-term follow-up study〔J〕.Minim Invasive Neurosurg,2006;49(6):342-6.

3 Heros RC.Results of microvascular decompression for trigeminal neuralgia〔J〕.JNeurosurg,2009;110(4):617-8.

4 梁维邦,倪红斌,蒋 健,等.微血管减压手术策略和手术并发症的预防(附 353例临床分析)〔J〕.立体定向和功能性神经外科杂志,2006;19(3):129-31.

5 王建莉,郭 京,刘如恩,等.微血管减压术治疗面肌痉挛致术后听力障碍临床分析〔J〕.中国临床神经外科杂志,2007;12(3):141-2.

6 Mom T,Telischi FF,Martin GK,et al.Vasospasm of the internal auditory artery:significance in cerebellopontine angle surgery〔J〕.Am J Otol,2000;21(5):735-42.

7 Morawski K,Namyslowski G,Lisowska G,et al.Intraoperative monitoring of cochlear function using distortion product otoacoustic emissions(DPOAEs)in patients with cerebellopontine angle tumors〔J〕.Otol Neurotol,2004;25(5):818-25.

8 李 蕴,吴 皓,陈向平,等.内听动脉痉挛对听力的影响及局部应用血管扩张剂的保护作用〔J〕.听力学及言语疾病杂志,2006;14(6):436-8.

9 Morawski K,Telischi FF,Mbrchant F,et al.Preventing internal auditory artery vasospasm using topical papaverine:an animal study〔J〕.Otol Neurotol,2003;24(6):918-26.

10 冯东侠,徐卫东,周新民,等.鞘内应用罂粟碱治疗动脉瘤术后症状性血管痉挛〔J〕.中华神经外科疾病研究杂志,2007;6(2):122-4.

11 郑友之,万大庆,沈意琴,等 .脑底池连续泵输注罂粟碱防治动脉瘤术后血管痉挛〔J〕.中华急诊医学杂志,2005;14(3):242-4.

12 刘绪文,孙云廷.罂粟碱的临床及药理作用研究进展〔J〕.中国药物与临床,2006;6(9):697-9.