少阴血尿与复脉辈修复脉损止血论

常 克

(成都中医药大学附属医院，四川 成 都 610072)

1 少阴尿血之谓

少阴含手足二经，统于心、肾两脏。凡脏腑之病，经脉之伤，营血外泄于脉外，与尿同行，古每以溲血、溺血名之。先秦古籍中之“溺”，汉后多书为“尿”，二者形异而音、义皆同。张仲景《伤寒杂病论》则“溺”、“尿”并用，今则概书为“尿”，尿中带血，故称“尿血”也。因出少阴，故言少阴之尿血耳。

夫脉者，血之府也，行血气而营阴阳，不可不通，更不可缺损。故《灵枢·决气》以“壅遏营气，令无所避，是谓脉”而定其义。脉者，管道也，约束营血于腔内，循而行之，周而复始焉。脉络完整无损，即能“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”(《灵枢·营卫生会》)。反之“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血，阴络伤则血内溢，血内溢则后血”(《灵枢·百病始生》)。后血者，古指便血，而尿血也当属之也。

2 复脉辈方之释

复脉辈源于张仲景炙甘草汤。因其治“伤寒脉结代，心动悸”而彰之，知为通心阳、调营卫、复脉律而创意。吴鞠通深明其理，引入下焦温病，减参桂姜枣之温，加白芍收三阴之阴，遂成加减复脉汤，再递入生牡蛎、生鳖甲、生龟板而易名一二三加减复脉汤合称复辈也。温病后期，热邪深入，或伤君主之营阴，或克癸水之肾液，营伤则内虚不司留恋而汗泄，阴伤阳无所制而火动，既可见心中震震，舌强神昏，心中憺憺大动，心中痛;亦可见口燥咽干，神倦欲眠，耳聋、舌赤苔老;更可见手指蠕动、瘛疭欲脱、舌干齿黑等心肝肾阴伤之象，观察不可谓不细，描述不可谓不精，但吴鞠通及前贤均未言及热伤少阴之阴络而致尿血也。尿血一症，古人皆以眼见为凭，殊不知现今之血尿，肉眼之见诚然可诊，镜下(实验室)之血亦足为据。当代之医既不能以当代之条件苛求古人，又不可墨守前人之视野而固步自封。故吾辈不能未见古人之墨宝，而妄言不可治也。“有者求之，无者求之”，望验相参，病证结合，审因求症，掘隐匿而彰浮显，启幽微而展洞明。临证细酌，可知可辨，后之视今，亦犹今之视昔也。

3 少阴尿血之因

尿血者，血证之类也。血不循经而越其道，热之所作，脉之所殃。李用粹《证治汇补》以“溺血未有不本于热者”之论揭其病因病理，示其尿血之本质所在。然尿血之病有虚有实，何谓复脉辈所治之少阴尿血者，虚证耳。盖伤寒之邪由三阳经传少阴而热化，或温热病邪从上焦太阴入下焦少阴伤阴而火炽，均可致脉络损伤，营血外渗，与尿相参，从膀胱而出，而病尿血也。心与肾，一阳一阴，一手一足，同属少阴，其脉伤，其血溢。张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚》有“热在下焦者，则尿血”及《伤寒论》311条“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”皆言其足少阴肾也。《诸病源候论·血病诸候》曰:“心主于血，与小肠合。若心家有热，结于小肠，故小便血也。”则言其手少阴心也。心主血脉，其脏有热，伤其所主，血溢脉外，是其正理。若谓心包代心受邪，或定要传其相合之腑方能尿血，言不尽理，又何立法治之焉?故《医学正传·血症》直言:“凡诸见血症，皆是阳盛阴虚，君相二火亢甚，煎迫其血而出诸窍也，悉宜四物汤加知母、黄柏补阴降火之剂为主治。”明言少阴心肾受邪，阴伤阳亢伤其阴络而致尿血也。本文谨取其义而易其方，与复脉辈而收效良:复心肾耗伤之阴，灭君相浮游之火，修血脉受损之壁，复营血循经之旧。

温热病之传变，以叶天士卫气营血之盖世理论为其径。但究其血络受损的主要原因，当归咎于热入营分血分，煎熬营血，营分受热，损伤脉络，营血外泄，即呈“耗血动血”之象，其治“直须凉血散血”，此邪入血分极期炽热治疗之大法也，具有斑消血凉之势。其极期后随着病情之进展，心血不断耗伤，肾液逐渐涸竭，受伤之血脉难以复原，营血则缓缓外渗则无由停止。故余有“斑疹易消，尿血难止”之临床管见。叶天士提出“救阴不在血，而在津与汗”，当为此时治法之要，复脉辈组方，义即最为合拍。救阴者，救心也，救肾也，救脉也。叶氏所云“不在血”，即救阴时不投补血之药，凡医者皆不易犯忌也。阴伤养阴，血虚补血，但津伤易复，血难速生，尽人皆知，又何须当作经典而告之，或许是作掩词矣，故叶旨在强调“津与汗”，即养阴生津为要;或为明示后人温病耗血动血后，心血不足，脉络受损，营血外渗之血证病者，不必治其血，急当复其阴之奥秘也。阴伤救急，重在“津与汗”，非仅充液生津一途，常须敛汗止汗并进。汗为心之液，营之阴，津血同源，止汗则津涩，津生则脉复，遂能使营阴心血不再外漏耳。若只顾生而忽其止，则生者寡而失者众，生不偿失也。今以复脉辈生、止并行，俾心肾之阴得复，营气充盈，心脉得养，进而生脉复脉，约束营血，令无所避，血液循经，出血自止也。

4 少阴血脉之损

人之生于地而不病者，得力于气血通、精气行。经气流通，人即安和，气血通畅则邪不能久留，邪不久留则百病不生矣。然气血之行又赖之于经脉坚，营血盈，行之有道，五脏得养，血脉得盈。故《素问·五脏别论》言:“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻。”藏者，藏精气，血气，营阴也，经言满而不能实。“经脉为始，营其所行，知其度量，内次五脏，外别六腑，……所以能决死生，处百病，调虚实”(《素问·经脉》)。经脉强健，外可御六邪疫毒之侮，内可抗血分热炽或阴虚阳亢之损，而不令其精微营血之外泄也。脉者，心之所主。心血旺盛，营阴充足，血脉得养，则坚实如盾，虽有大热苛毒，弗之能害。但也不可不知温热久羁，其阴内耗，其热可内蚀于管壁，而变证百出矣。肾者，少阴也，冬脉也。主蛰，封藏之本，受五脏六腑之精而藏之。藏精者，同时亦可藏邪也，其病则有别于清·喻嘉言“温病三纲鼎立”之说。俞氏言既冬伤于寒，又冬不藏精，其不藏精而藏邪。本云既藏精也藏邪，所藏之邪既可是寒邪，也可是温邪也。故《温热逢源》有“温邪内伏少阴”、“伏温由少阴而发”之论。邪在少阴，何以久居?肾之藏精，沃土也;内寄元阴元阳，寒温适度，温床之是也，伏邪于内，如居密室，待时乘势而发矣。反之，易患温病或温病病久不已者，少阴常驻邪留热也。病变缠绵、内耗、突发是其特性。盖邪伏少阴，热灼水枯，烁伤络脉，血渗膀胱，尿中混血而久不消也;或热随少阴经脉上循于咽，咽中痛，喉痹作，虚火上浮也;临床更有温热之邪，从咽而入，始而咽痛，随现尿血。此乃热邪循经下行，直达少阴，诱发少阴火动，膀胱络损，血随尿出，两热相乘也。

5 复脉辈修复少阴血脉之治

无论心伤与肾伤，统言少阴伤;不论营伤与血伤均属阴类之伤;不管新感之津耗，还是伏热之液耗，皆致阴虚而火亢;或为经损或为络损，同为壅遏营气之脉损。审证求因，治病求本，增填耗损之阴精，消除过亢之邪火，修复受伤之脉络，阻止营气之外泄，所谓“补不足，损有余”是其义也。病机在此，遣方无须他求:《温病条辨》病传下焦前10余条，均论复脉辈之证治，言简意赅，范我驰驱。言心、言肾、言肝;言少(阴)、言厥(阴);言急、言缓;言闭、言脱;言因、言果;论筋、论脑;论汗、论便;论厥、论痛;论咽、论耳;论齿、论舌、论脉;言之不可谓不博，论之不可谓不渊，但大千世界，万变临床，能揽之而尽乎?无人能尽言之，无书能尽列之，无方能尽及之。本文论及之尿血证治即是如此，若舍证查找古人治尿血之方而投之，直似“南辕北辙”背道而驰也。

然尿血一病，临床见广，西医图治，棘手无良。中医辨证，优势尤彰。小蓟饮子，千年名方，清心凉血，早期之治。肉眼易消，隐血难愈。知柏地黄，肾虚尚可，心虚难复。心肾阴虚，复脉论治，复其津液，建其血脉，壅遏营气，止其尿血，是谓正治。方中生地、麦冬养心肾之阴，增脉中之液，清营中之热;白芍敛营中之阴、炙甘草补营中之气，以达调和营气、血不外泄之效;阿胶阴柔胶敛之品，止血生血，既能补血脉之壁，塞络脉之漏，又能填补阴血之亏;牡蛎、鳖甲、龟板咸寒入肾，育阴潜阳，制虚火之上浮，阻相火之外发;常加五味子、五倍子，刺猬皮固涩止遗，敛汗敛血以救心救肾。诸药合用既可益化源之薪，又可增营中之液，更可修血脉之损，阻遏营气，令无所泄，共奏增阴增液、清热清火、生津生脉、止汗止血之效。不云一味之“见红用黑(炭)，见血止血”，而入“见痰休治痰，见血休止血”非对症治疗之境。

[1]四大经典光盘.国家中医药管理局科技教育司.北京协和医学音像出版社，2004.

[2]四大经典必读.国家中医药管理局科技教育司.中国中医药出版社，2005.