“肾主水”点滴求真

张庆荣

(辽宁中医药大学中医基础理论教研室，辽宁 沈 阳 110032)

“肾主水”是肾的主要生理功能。然而，对于肾的这一功能的概念、作用机制和过程的阐述，各种版本的《中医基础理论》教材和专著虽然大体一致，但也有细微而又非常重要的差别。从发展的角度，本文以全国高等中医药院校规划和统编《中医基础理论》教材为基础材料，分别对比研究印会河[1](习惯称为五版教材，以下称教材1)、吴敦序[2](教材2)、王新华[3](教材3)、李德新[4](教材4)、孙广仁[5](教材5)、张登本[6](教材6)、曹洪欣[7](教材7)(此4种通称为七版教材)、孙广仁[8](教材8)(此为教材5的修订版)主编的共8个版本《中医基础理论》教材中有关“肾主水”功能和相关津液代谢过程的论述，并参考相关版本的高等中医药类教参《中医基础理论》中对“肾主水”相关的阐述，结合《内经》的认识，核查分析其中的不同，以求统一规范这一重要理论的说法。8种版本教材中有关“肾主水”功能和相关津液代谢的论述，分别主要在肾的功能，肺、脾、小肠和膀胱功能、肾和膀胱的关系以及津液的输布和排泄等7处有涉及。

1 “肾主水”的概念

“肾主水”源于《素问·上古天真论》的“肾者主水”，教材1、2、5、7和8都如此提法;此外教材4称为“肾主水液”，教材3和6称为“肾主管水液代谢”。第3种提法有些靠近西医说法，第2种虽和第1种无本质差别，但“内经”等文献中未见。《素问·逆调论》说:“肾者水脏，主津液。”故当统一称“肾主水”，又称“肾主津液”。

其中，只有教材8和5的定义完全相同，前者为后者的修订版，主编同一。教材1的定义提“肾中精气”，教材5和8提“肾气”，教材6提“肾中阳气”，另教材2、3、4和7均只提“肾”，这是概念的功能主体。，3种形式定义实际上是把“机制”(见下文)也融入在内，不可取。概念中作用的对象，教材1和2是“津液”，其余教材均为“水液”。但津液和精、气、血等同为人体的生命物质，“津液”的概念内涵本质为“水液”，且《内经》中也有“津液”之称，故概念中的对象以“津液”为宜。至于教材2、4、5和8中的“代谢”或教材1、3和6中的“代谢平衡”，颇类似西医之说，不如教材7所用的“输布和排泄”比较突出中医的特点。概言之，肾的这一功能可表述为:肾主水，是指肾具有主持和调节人体津液输布和排泄的功能[7]。

2 “肾主水”的作用机制

每版教材在具体表述“肾主水”作用机制时，在上述7处所涉及的内容归纳起来有如下15种说法:(1)8种教材共21处称“肾(脏)的气化(作用)”[1～8];(2)4种教材10处称“肾气的蒸化作用”[5～8];(3)1种教材3处称“肾气的气化作用”[7];(4)3种教材各1处称“肾气蒸化及固摄功能”[5、7、8];(5)2种教材3处称“肾阳的蒸腾气化(作用)”[2、6];(6)2种教材各1处称“肾之气化作用”[2、4];(7)2种教材各1处称“肾气的蒸化和推动作用”[5、8];(8)2种教材各1处称“肾和膀胱的气化作用”[1、4];(9)1种教材1处称“肾中精气的气化功能”[1];(10)1种教材1处称“肾的气化功能”[1]，2种教材各1处“肾的蒸腾气化”[1，2];(11)1种教材1处称“肾与膀胱之气的推动作用”[5];(12)1种教材1处称“肾气的推动激发作用”[5];(13)1种教材1处称“肾气的固摄作用”[5];(14)1种教材1处称“肾阳气化”[6];(15)1种教材1处称肾与膀胱之气的推动作用[8]。

综上可见，表述“肾主水”的作用机制各有不同，且1本书中各处也多有不统一的现象。但其中“肾(气)的气化”(作用)为普遍多数，教材3惟有这1种提法。气化为人体生命的特征，也是各种功能的动力机制。肾的气化主要关系到津液的再利用、尿的生成和排泄(在“膀胱的气化”的配合下)。而肾气的“蒸化”、“推动”和“固摄”作用可视为“肾(气)的气化”的体现。尿液的贮存主要是依靠“肾气的固摄(作用)”。至于强调“肾阳”的作用则似有偏颇，因为“肾(气)的气化”是以肾的阴阳平衡协调为前提和基础的。正所谓“‘肾阳为开’、‘肾阴为合’之间的协调平衡。‘开’则尿液生成而得以排除，‘合’则机体需要的水液得以保留而重吸收”[10];若肾(气)的气化失常，则因“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿”(《素问·水热穴论》)。故“肾主水”的作用机制应表述为“肾(气)的气化(作用)”。

3 “肾主水”的作用过程

在表述“肾主水”的作用过程时，教材1(五版教材)5处涉及，向下输送的有1处言“体内的水”、1处言“水谷精微中多余水分”、3处言“津液”等3种提法。“水”或“多余水分”或“津液”下归之处有1处言“肾和膀胱”，1处言“肾”两种说法，3处未明言。

教材2，此六版教材5处涉及下输的有2处言“水液”，1处言“利用后的多余水分”，2处言“津液”等3种提法。“水液”或“利用后的多余水分”或“津液”下归之处则3处提及均为“肾”，有3处未明言。教材3，此六版教材言下输的是“水液”，5处皆未言明水液下归于何处。教材4，此七版教材共7处涉及下输的有1处言“被组织利用后的水液”，1处言“水液”，3处言“代谢利用后的废水和剩余的水液”，1处言“多余的水液”，1处言“津液”等5种不同的提法。“水液”或“津液”5处明言先下输至“肾”，而4处未言明。教材5，此七版教材共11处所言下输的物质是代谢后所产生的“浊液(废水)”、被脏腑利用后化为“浊液”、“水液”等3种提法。“浊液”或“水液”下输之处，有6处言“肾或膀胱”，3处言“肾和膀胱”，1处言“肾(或膀胱)”，1处言“肾”等共4种说法，并有1处未明。教材6，此七版教材涉及下输的有2处言“被脏腑组织利用后归于肾的水液”，各1处言“水液”、“代谢后的浊液(废水)”、代谢后的“浊液”和“水分”等4种提法。“水液”或“水分”或“浊液”被输送到达之处分别有2处言“肾和膀胱”，2处言“肾”2种说法，3处未明言。教材7，此七版教材涉及下输的物质有4处言“浊液”，4处言“浊液(废水)”，1处言代谢后的“津液”等3种提法。“浊液(废水)”或“津液”被输送下达之处，有5处言“肾”，2处言“肾和膀胱”，1处言“肾或膀胱”等3种说法，2处未明言。教材8:此版教材是教材5的修订版。在其相应的涉及“肾主水”功能之处，所言下输之物与教材5相同，即“浊液”(废水)，或“水液”，或“津液”。但把教材5中被输送到“肾或膀胱”(6处)、“肾和膀胱”(3处)、“肾(或膀胱)”(1处)、“肾”(1处)等4种说法，统一为“肾或膀胱”。以上我们可以看出下输的是何物?下归于何处?8个版本的教材说法多有不同，且有的教材前后矛盾而不一。这其中虽然只是1、2字之差，但必须给出准确、统一的说法，而不容混淆。归纳起来下输的物质有“水”、“多余水分”、“津液”、“水液”、“浊液(废水)”、“浊液”等6种说法。结合“肾主水”的概念已言是对“津液”的作用，故以下输“津液”为佳。其中，大部分可再利用的津液经肾的气化，经三焦上输，多余的津液和浊液(废水)则化为尿。

津液下归何处?共有“肾”、“肾或膀胱”、“肾和膀胱”和“未明，4种提法。综观上述8种教材以及其他中医基础理论教材和专著，多为第1种提法:下输到“肾”;经肾的气化，清者回收，浊者生成尿液下注膀胱。这“实际上是接受了某些西医学的观点，经推理而形成的中医学现代理论[11]。”然而，这种结合西医而推理的阐释完完全全脱离了古训，不足以立。或许有人可能考虑倘不如此，则和西医矛盾，又和现代科学事实不符，所以才力主此说。实际上中西医不一致的认识，或言中医理论“不科学”的地方很多(如“心藏神”等等)，为何只修改这一点?其实，这些都是中医藏象学说所独特之处，不能改，也不该改!第2、3种提法:津液下输到“肾或膀胱”或“肾和膀胱”，此2种提法可能是想折衷一下。但此二说从道理上是讲不通的。设问何时或什么情况下到肾或膀胱?何时或什么情况下既到肾又到膀胱?其次，这也和津液输布和排泄的整个过程自相矛盾。因为承此说者亦言“生成的尿液注入膀胱”，而膀胱的功能是“贮存尿液和排泄尿液”。第4种津液下归何处“未明”者，也多言经肾的气化或肾和膀胱的气化(有的从上下文看，亦当理解为津液下输于“肾”)，生成尿液，贮存于膀胱。故难成立。

《素问·经脉别论》说:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《素问·灵兰秘典论》说:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”《灵枢·本输》又说:“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”可见根据《内经》的认识，津液当是经三焦下输到膀胱，而不是到“肾”的。但肾对于津液的输布和排泄起关键的调控作用:肾合膀胱，肾的气化，升清降浊，使下输膀胱的津液之“清者”不断上升，向全身布散而被再利用;“浊者和多余者”继续贮存和保留在膀胱，即为尿;当尿达到一定量时，再由肾和膀胱的气化作用，使之排出。实际上，古人把尿也看作是“津液”。而津液(包括尿)在膀胱贮存，主要依赖肾气的封藏和固摄作用。这也符合临床实际。如用济生肾气丸温肾利水治水肿，用桑螵蛸散温肾固摄治小儿遗尿等，均体现了肾对津液输布排泄的关键调控作用。

[1]印会河主编.中医基础理论(五版统编)[M].上海:上海科技出版社，1984.

[2]吴敦序主编.中医基础理论(普通高等教育中医药类规划教材)(供中医类专业用)[M].第六版.上海:上海科技出版社，1995.

[3]王新华主编.中医学基础(普通高等教育中医药类规划教材)(供中药类专业用)[M].北京:中国中医药出版社，1995.

[4]李德新主编.21世纪课程教材·中医基础理论[M].北京:人民卫生出版社，2001.

[5]孙广仁主编.普通高等教育“十五”国家级规划教材·中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社，2002.

[6]张登本主编.中医学基础(新世纪全国高等中医药院校规划教材)(供中药类专业用)[M].北京:中国中医药出版社，2003.

[8]曹洪欣主编.普通高等教育“十五”国家级七年制规划教材·中医基础理论[M].北京:中国中医药出版社，2004.

[9]孙广仁主编.普通高等教育“十一五”国家级规划教材·中医基础理论.第2版，北京:中国中医药出版社，2007.

[10]印会河，张伯讷主编.中医基础理论(教参)[M].北京:人民卫生出版社，1989.

[11]印会河，童瑶主编.中医基础理论(教参)[M].第2版，北京:人民卫生出版社，2006.