前置胎盘的术前准备及术中处理

陈艳红 林亮初 甄新换

（广东江门市台山人民医院，广东 江门 529200）

前置胎盘术中往往出血凶急，患者快速休克，进入危急状态，所以术前完善各项检查，了解胎盘附着位置与子宫下段关系，对手术时子宫切口的选择，最大限度减少出血有非同凡响的意义[1]。

1 完善术前检查

1.1 一般常规检查

血常规、血型、肝功能、肾功能、电解质、血脂、尿常规、心电图及作好备血。

1.2 超声检查

超声安全、准确且无创，是首选检查方法，分为经腹超声检查（TAS）和经阴道超声检查（TVS），TAS对于前置胎盘的检查假阳性率可高达25%，因其准确性受肥胖、膀胱充盈度、后壁胎盘 、胎头对子宫下段成像的干扰、宫颈内口定位的不准确性、操作者技术的熟练性等影响，经阴道超声检查近年应用越来越多，因其对覆盖宫颈内口的胎盘显示较经腹清晰，其敏感度87.5%，特异度 98.8%，阳性测值97.6%，其比TVS有更高的诊断价值，甚至在诊断前置胎盘植入方面也有极大的意义，一般在孕18周前，TVS就能诊断出胎盘植入。近年来随着TVS深入应用，Oppenheimer[2]等提出在孕36周后根据TVS测定胎盘边缘和宫颈内口进行分类设想：①胎盘边缘距宫颈内口＞20mm，不需剖宫产。胎盘边缘距宫颈内口为11～20mm，分娩时发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机会都比较小。②胎盘边缘距宫颈内口0～10mm，分娩时发生产前出血和需要剖宫产终止妊娠的机会都比较大。③胎盘覆盖宫颈内口，需要剖宫产终止妊娠。对前置胎盘终止妊娠提出了明确的指导。因TVS检查可能碰到胎盘引起出血，所以要选择高年资，有经验的B超医师进行，检查动作轻柔，阴道探头离开宫颈口，不要碰撞宫颈口引起阴道流血。B超检查除了解胎盘情况外，还可预测胎儿体质量，胎儿成熟度，协助决定终止妊娠的时间。

1.3 磁共振成像（MRI）

MRI检查对软组织显示更清晰，对血流敏感，故能清楚看到胎盘的情况及周围组织的关系，在对TVS检查结果有怀疑时可行MRI检查，对诊断前置胎盘及植入更为准确。但由于MRI检查时间长，价格昂不作常规的检查手段。

1.4 阴检

有些前置胎盘在孕期一直没有阴道流血，TAS亦未发现前置胎盘，在产程中行阴检时触及宫颈口有海绵状组织，或阴检后出现大量阴道流血，要高度考虑前置胎盘，原则上己诊断前置胎盘禁止肛查，在产程中如果有必须的理由，一定在作好备血及剖宫产准备才能进行阴检。

2 术前其他准备

2.1 手术医师要详细了解患者年龄，孕产次，有无剖宫产史，高血压、糖尿病史、血液病史及其他病史、药物过敏史等。

2.2 与血库联系，作好备血，与麻醉科联系作好麻醉及充分静脉置管，与儿科联系准备新生儿的抢救，对怀疑前置胎盘合并植入病例与ICU联系准备产妇抢救。

2.3 对中央性前置胎盘、前置胎盘合并严重内科疾病、怀疑前置胎盘合并植入病例进行术前讨论，充分估计手术难度，作好思想准备。选择高年资，手术操作熟练医师上台手术。

2.4 与患者及家属做好沟通工作，充分告知手术风险及可能采取措施，获得理解及支持。

3 手术相关问题及处理

3.1 手术切口的选择

进腹后观察子宫形态，子宫下段情况，子宫切口选择应根据前置胎盘的胎盘附着部位而定，若子宫下段血管怒张，可先行血管结扎，减少切开子宫壁时的出血，同时下推膀胱，减少紧急切除子宫时的损伤。切口选择原则上是尽量靠近胎盘边缘，尽量避免“打洞”，有文献报道[3]“打洞”者出血量明显多于非“打洞”，并且容易引起新生儿窒息及贫血。胎盘附着前壁，切口尽量靠近胎盘边缘，推开胎盘边缘取胎，难以避开的才将薄弱处胎盘“开窗”，迅速破膜娩出胎儿，亦可行子宫下段纵切口娩出胎儿，减少新生儿窒息及贫血，但出胎后可引起手术创面出血多，肌层厚缝合困难等问题，手术熟练医师较少采用。胎盘附着侧前壁，选择偏向对侧子宫下段横切口，胎盘附着后壁采用子宫下段横切口。

3.2 术中出血的处理

胎儿娩出后，（前置胎盘剥离后，）往往出现产后出血，马上要寻找出血原因，迅速止血，术中出血可分为以下几种原因：

3.2.1 子宫收缩乏力，首先常规按摩子宫和使用子宫收缩剂，①宫缩素20单位宫肌内注射或静滴，可反复使用，每日最大用量80～100U。②麦角新碱0.2～0.4mg肌内注射或宫体注射，高血压和心脏病者慎用。③米索前列醇舌下含服（或纳肛） （0.2～0.4mg）。④卡前列素（0.25～0.5mg）肌内注射或宫体注射等常规止血措施，同时静脉加压输液、输血处理，一般能止血。如不能止血还可采用子宫动静脉结扎，髂内血管结扎或子宫压迫缝合术，包括B-lynch 缝合法、Hyman缝合法、CHO缝合法等。

3.2.2 胎盘因素出血

①胎盘剥离面出血，渗血用热生理盐水垫压迫止血，开放血窦在前后壁胎盘剥离面作“8”字缝合止血，仍无效，采用结扎子宫动脉及或宫腔纱条填塞止血，纱条于24h后阴道取出，虽然宫腔纱条填塞止血效果显著，但增加感染的危险，并可在抽取纱条时再次出现出血。亦有报道加用B-lynch 缝合法有效[3]。②前置胎盘合并胎盘植入出血，对部分植入前置胎盘，可部分楔形切除，局部搔刮，“8”字缝合止血，子宫动脉结扎及或宫腔纱条填塞止血，宫腔球囊压迫，B-lynch 缝合法等，灵活运用，采取以上方法仍不能止血，活动出血明显的，危及产妇生命安全的，应果断行子宫切除术，以免失去抢救时机。切除子宫应超过胎盘附着面，如果出血点位于宫颈处，因存在子宫动脉的宫颈分支，仅行次全子宫切除，出血不能被控制，应该行全子宫切除术。完全性胎盘植入，出血不多，有保留生育要求患者，可将胎盘完整留在原处，在胎盘上多处注射化疗药物，然后快速缝合子宫切口，术后补充化疗。无要求保留生育功能者，尽快切除全子宫，减少出血可能。对于高度怀疑前置胎盘合并胎盘植入者，有学者报道[4]应在剖宫产前于股动脉置管，待新生儿娩出后，即行动脉栓塞，可减少出血量，挽救患者生命，并保留生育功能。

3.2.3 凝血功能障碍

因前置胎盘大量出血，消耗过多凝血因子，或前置胎盘合并羊水栓塞可出现凝血功能障碍，应尽快输血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。

3.2.4 损伤出血

如果因子宫撕裂引起出血，要尽快修补止血。

综上所述，我们明白前置胎盘术中出血是多因素引起的，属凶险型产前，产后出血，是引起产妇死亡及新生儿窒息和围生期病率升高的元凶，作为妇产科工作者，降低孕产妇死亡及新生儿病率是每一个医师的责任。我们不但要从思想上重视，还要做好切实术前准备好工作，完善术前检查，以此指导剖宫产手术切口的设计，使子宫切口尽量避开胎盘，有效减少术中出血，术中快速反应，马上分析出血原因，采取有效措施，快速止血，保证母儿安全。

[1]应豪,段涛.剖宫产与产后出血[J].实用妇产科杂志,2011,27(3)：165-167.

[2]Oppenheimer LW,Farinew D.A New Classification of Placenta Previa： Measuying Progress in Obstetrics[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(6)：1226-1232.

[3]邝焰红,许安安.前置胎盘产妇剖宫产手术切口的选择[J].广东医学,2002,23(1)：63-64.

[3]刘丹丹,漆洪波.前置胎盘分娩时机及分娩方式与母子安全性[J].实用妇产科杂志,2009,25(10)：582-583.

[4]戴建荣,陶建英,侯顺玉.孕晚期股动脉预支管动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘合胎盘植入4例[J].实用妇产科杂志,2011,27(5)：388-390.