浅谈骨科临床实习教学中的问题与探索

苏 云 孟祥俊

（大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001）

浅谈骨科临床实习教学中的问题与探索

苏 云 孟祥俊

（大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001）

骨科临床实习教学在外科教学中占有重要的地位。从多方面不断完善，包括关注临床教师的素质培养，完善相关制度，采用先进的教学模式，拓宽临床教学形式，注重基本功训练，及时介绍新进展，重视医德医风建设等，才能取得更加理想的临床实习教学质量与教学效果。

骨科；临床实习；教学

临床实习是医学生从学堂走向医院，从学生转变为医师的极为重要的步骤。在这一过程中，医学实习生将所学的理论知识与临床具体实际相结合，可以说这是其一生中正式接触医学工作的真正的第一步。在临床实习中，作为带教老师，我们不仅要辅助学生完成纯粹医学专业的学习，还要培养他们分析问题、解决问题的能力，为将来的临床工作打下一定的基础。骨科的临床实习教学在外科教学中一直都占有比较重要的地位，但由于骨科的教学内容繁多、复杂、涉及面广，概念抽象，专业性、实践性强，新理论、新技术、新业务发展快等特点，学生学习时普遍感到困难[1]。因此，不断寻求更加合理的教学方法和方式，切实提高教学质量和教学效果，是骨科临床实习教学中亟待完善的课题。

1 关注临床教师素质培养，不断提升师资力量

1.1 临床带教教师是临床实习教学中最基本的因素

在实际工作中，担任临床教学的教师都是一线医师，他们肩负着繁重的医疗任务，而对临床实习教学工作往往欠缺足够的重视。部分带教教师在实际工作中教学热情不高、责任心不强，把临床教学任务看成是医疗任务之外的附加工作，不认真备课，敷衍了事，教学意识薄弱。此外，当前大多数临床科室带教老师为主治医师资格以下人员，其相应知识或临床和教学经验参差不齐。这些都会直接影响临床实习医师的实习质量。

1.2 如何改善临床实习教学中存在的这些不足之处

首先，医院主管领导和教研室领导应重视临床实习教学工作，除改善办公教学的硬件设备等条件外，尚需注重临床教学教师队伍素质的培养，全面提升师资水平，不仅在教学时间上给予充分的保证，也可考虑将临床实习教学工作纳入绩效分配的工作量，与晋级或评优等相互挂钩，以激发带教教师的工作热情。同时，由教研室成立教学检查组督导检查带教工作，并建立一套切实可行的考核办法，以此来促进临床实习教学质量的不断提高。带教医师是临床实习教学中的关键主体，应定期对其进行培训，使每一个带教医师都意识到除临床工作外，临床实习教学工作也是教学医院中每个带教医师的本职工作之一，使每一个临床带教医师都把带教工作重视起来，并为此不断提升自身素质，从根本上提高临床实习教学的质量与效果。

2 完善临床实习教学相关制度，融入先进的教学模式与理念

2.1 建立临床实习教学责任制

为保证临床实习教学质量和教学效果，有必要建立教学责任制。即设立科室临床实习教学督导组，由科主任担任总负责人，其对临床实习教学承担主要责任，进行总体规划。科室设立教学秘书，负责具体工作的管理和协调，同时指定科室专门有经验的医师负责具体教学工作。在实习教学过程中，带教医师负责具体授课和带教，教学督导组则负责对带教医师和教学活动进行检查和考核，由此分级负责以确保良好的教学质量。

2.2 健全教学查房制度

从当前临床实习教学工作的情况看，不健全的教学查房制度是影响骨科临床实习教学质量与效果的主要原因之一。教学查房是带教老师在实际工作中指导实习生从具体患者的不同表现，结合患者的具体情况，将它们综合起来做出诊断，制定出相关治疗方案。带教医师可以根据实习学生的不同情况，有的放矢，讲其重点、难点和热点，是从解决当今实习学生实习时间紧、实习任务重的实际出发，提高实习学生在骨科实习的参与度，开阔思路、锻炼独立思考的能力，注重思维能力，动手能力和语言表达能力的培养。所以教学查房是实习学生理论学习的重要补充，是提高临床工作能力的具体手段，是搞好临床实习非常重要的一个环节[2]。为此，我们需重视教学查房并良好实施，在实践中不断摸索，摒弃单调乏味的形式主义或简单的教科书重复，不断健全查房制度，使之多样化、科学化，从而切实为提高骨科临床实习教学效果起到积极作用。

2.3 融入“以问题为基础的学习教学模式”的教学方法

以问题为基础的学习（problem based learning，PBL）教学模式是由美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大McMaster大学创立的[3]。PBL教学模式从具体问题为出发点，提倡以学生为中心，以教师为引导的小组讨论式教学，在解决问题的过程中将知识逐步介绍给学生。而传统的教学方法，即“以授课为基础的学习（1ecture based learning，LBL）的教学模式”一直被传统的医学教育所采用，但是这一方法存在理论与实践的脱节，即学生对医学基本知识的理解缺少实践的依托[4]。与传统教学法相比，PBL强调以学生的主动学习为主，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，目的在于减少死记硬背，提高学生的主动学习能力、分析和解决问题能力以及独立思考能力和逻辑思维能力。PBL教学法将基础理论与临床实践结合起来，是一个讨论、自学、再讨论、再学习的过程，这种方法对提高学生解决实际问题的能力大有裨益。这种教学方法使教师的角色发生了转变，由知识传授者变为探索者和引导者，学生在主动学习的过程中体会到了作为医师的乐趣和高度的责任感[5]。

2.4 将循证医学理念引入骨科临床实习教学过程中

传统的临床教学方式培养出来的医学生经常形成盲目崇拜书本和教师的思想，缺乏创新能力，不能很好地解决临床实际问题。循证医学（evidence based medicine，EMB）是20世纪90年代初发展起来的一门新型交叉学科，EMB的定义为慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合医师个人专业知识技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，将上述因素完美结合拟定患者的最佳治疗方案。EMB的出现使临床医学研究及临床实践的概念发生了巨大转变，为现代医学教育提供了新的教学模式，对培养高素质医学人才产生重大积极影响。因此将EMB引入临床教学中势在必行[6]。将EMB引入骨科教学的意义主要体现在：引发学生主动学习的意识和能力；培养学生循征思维和创新思维能力；培养学生终身学习的意识等。因此在骨科临床教学中引入EMB的理念、原则与方法，是骨科教学改革的重要任务，也是21世纪医学教育的发展方向[7]。

3 充分应用科技手段，不断丰富教学形式

3.1 多媒体资源的应用

随着现代科技和医学科学的发展，多媒体技术越来越多地应用到医学教育体系中。因其表现形式丰富、灵活，图、文、声、像并茂，使得多媒体教学有很强的直观性和交互性，便于在各媒体间进行跳转和资料的保存，也方便学生查询。同时，可引导学生充分利用网络资源，广泛地搜索相关医学信息，使学生变被动学习为主动探索，从而激发其学习的热情。此外，更为直观的临床教学方式莫过于观摩手术过程，但鉴于近年来医患关系的特殊性以及手术室人数限制等因素的考虑，实习学生参加手术的机会越来越少。而通过手术室摄录设备直接连接到课室播放，或录像后播放，可使学生观摩到手术的全过程。总之，应用多媒体使得教学形式多样，印象直观，有助于开阔学生视野，激发学生的学习兴趣，从而提高教学质量。

3.2 医学影像资料辅助骨科临床教学

在骨科临床教学中，反映具体形象的医学影像具有非常重要的作用。医学影像包括大体照片，放射学图片等资料，它们都有各自特点和作用。典型病例的大体照片如开放性损伤包括切割伤、碾压伤、毁损伤等有较强的真实感，所传达的信息形象而直观，便于学生理解并产生兴趣。放射学影像包括X线、CT、MRI、以及ECT等，是骨科临床实习教学中最重要的组成部分，尤其对于初学的实习生更为重要。通过这些资料，可以明确疾病发生、发展和治疗的全过程，使教师的讲解更顺畅，也使学生更易于理解，一目了然。特别是目前许多医院安装了医学影像系统（如医学影像存档与传输系统-PACS系统），可随时调阅查看相关影像资料，更加方便教学使用。

4 重视基本功训练及文字书写，适时引入新理念与动态

4.1 关注基本技能的培养和训练

在骨科临床实习教学中，基本理论和基本操作是应用最多的必需技能，务必使学生摆正思想，不要好高骛远，要脚踏实地，重视基础，练好临床基本功，把临床骨科的基本知识和基本临床工作规程都纳入教学中。注重临床问诊和体格检查等基本能力的训练和阅片能力的培养，配合典型案例教学，让学生身临其境，以培养学生分析问题、解决问题的能力。

4.2 重视文字书写特别是病历书写训练

病历书写是作为医学生无法回避的培训和学习项目之一，又因骨科疾病、外伤的临床特点，做骨科专科情况查体后的专科描述是骨科病历书写中的一个难点。特别是当今医患关系复杂的背景下，完整细致的病史采集与病程跟踪和无懈可击的病历书写无论对医师还是对患者，都将是一个完美医疗过程的基本保障。学习书写病历是医学生与临床教师共同完成的基础课，对医学生日后的临床医疗工作有着重要的影响，指导医学生的病历书写是带教医师的重要职责。有必要在科室内每月举办一次实习医师书写病历测评活动，交流病历书写过程中的难点、疑点与技巧，并纳入到出科考试成绩[8]，从而加强认识，提高病历书写能力。

4.3 临床教学与新理论、新技术联系起来

随着新技术、新材料、新器械的发明以及相应理论和理念的不断更新，临床中遇到疾病的实际诊疗原则与教科书中所述内容或多或少有一定程度的脱节。如较多肢体或脊柱骨折当前多采用手术治疗，而教科书中仍主张采用非手术治疗；再如当前临床上广泛涉及的“AO”、“BO”理论，“MIPPO”技术等，教科书中几乎没有提及等。为此，我们应紧跟时代步伐，不断自我完善和学习提高，在临床实习教学中适时讲解相应的新理论、理念与新的诊疗技术和方法，不断拓宽和更新授课内容，使学生及时掌握当前最新的发展动态。

5 注重医德医风思想建设，树立“以人为本”的从医理念

“医者仁心”，“生命所系，性命相托”。医学生将来要成为救死扶伤的医师，在不断开拓思想，全面丰富自身专业能力和相应素质的同时，最应注重的还是医德医风建设。“要做事，先做人”是各行各业的统一不变的准则。因此，在临床实习教学中，培养医学生树立“以患者为中心”、“全心全意为患者服务”的从医理念至关重要。在临床实习过程中，随时教导学生正确处理好医患关系以及医护关系是医德养成的关键，从最初入门即培养起认真、严谨的医疗作风会使临床实习生受益终生。因此，进行医德医风教育，应贯穿于临床实习教学的全过程，将其作为骨科临床实习教学的一项重要内容来切实执行。

总之，骨科临床实习教学是整个骨科教学中的重要内容。关注临床教师的素质培养，提高师资水平；完善相关制度，引进先进的教学模式；利用先进技术，拓宽临床教学形式；注重基础，适时补充新技术与理念；同时，注意学生医德医风思想建设等。在实践中不断改进教学方法，才能取得更加理想的临床实习教学质量与教学效果。

[1] 张淑艳,周鑫,于淼.做好骨专科医院临床实习的体会[J].华北煤炭医学院学报,2008,10(5):721-722.

[2] 郭伟韬,祝葆华,曾荣,等.骨科临床实习教学的实践和探索[J].西北医学教育,2009,17(1):204-206.

[3] Macallan DC,Kent A,Holmes SC.A model of clinical problembased learning for clinical attachments in medicine[J].Med Educ,2009,43(8):799-807.

[4] 徐继平,刘志宏,梁裕.LBL-PBL-LBL模式在骨科教学中的应用[J].国际骨科学杂志,2010,31(5):312-314.

[5] 康南.加强骨科临床实习教学的体会[J].中国病案,2010,11(9):64-65.

[6] 李峻,董碧蓉.循证医学对临床实践和医学教育的影响[J].中国循证医学杂志,2008,8(3):147.

[7] 田少华,赵忠福,董平.循证医学在骨科临床教学中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2008,29(7):854-855.

[8] 王建,陈雷,滕红林.提高骨科临床实习质量的初步探讨[J].中国高等医学教育,2007(5):14-15.

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1671-8194（2011）32-0452-03