两种麻醉方法在关节置换术中的应用观察

魏海军

（郑州大学第五附属医院麻醉科，河南 郑州 450000）

随着医疗水平的提高和医疗设备的改进，关节置换手术在临床上越来越广泛的开展应用，成为罹患髋关节、膝关节等大关节疾病患者的有效治疗手段。髋、膝关节置换手术本身以及麻醉方式均会对患者全身状态造成较大的影响，且这种影响在老年患者中尤其明显。老年患者的心、脑、肾等重要脏器随年龄增加功能均有不同程度的减退，代偿能力降低，储备功能降低，对手术和麻醉的耐受能力也有不同程度的降低。如何保持老年患者麻醉和手术过程中血流动力学稳定，使患者平安度过手术期，减少术中和术后不良事件发生对麻醉医师来说是个较大的挑战，相应地，寻找安全有效的麻醉方式也成为临床热门研究课题。本文回顾观察了我科2009年7月至2011年4月间采用全身麻醉和蛛网膜下腔麻醉进行髋关节和膝关节置换手术治疗的88例患者的麻醉效果，结果满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所观察病例为我科2009年7月至2011年4月间收治的择期行下肢关节置换术的患者，其中行髋关节置换术者57例，膝关节置换术31例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。患者中男性49例，女性39例，年龄42～87岁，平均年龄（67±11.3）岁，患者肝肾功能均正常。将88例患者随机分为两组，A组给予全身麻醉，共44例，行髋关节置换术30例，膝关节置换术14例。B组给予蛛网膜下腔阻滞麻醉，共44例，行髋关节置换术27例，膝关节置换术17例。入选患者排除标准：有全身麻醉和蛛网膜下腔麻醉禁忌者。两组患者年龄、性别、术前评估及准备情况差异均无显著性。

1.2 麻醉方法

全身麻醉：患者手术前一天晚上给予安定片5～10mg口服，以缓解因手术带来的焦虑，保证充足的睡眠。进入手术室后给予面罩吸氧，开放上肢静脉输液通道，监测呼吸、脉搏、血压、心电图、血氧饱和度等基础生命体征。麻醉前肌注苯巴比妥钠2mg/kg、阿托品0.0lmg/kg；全麻诱导药物选择为咪达唑仑0.1mg/kg、芬太尼3μg/kg、丙泊酚（0.5～1.0）mg/kg和阿曲库铵0.8mg/kg。采用气管插管呼吸机控制呼吸，吸入氧浓度100%，呼吸参数设置潮气量（8～10）mL/kg，呼吸频率（10～12）次/分，呼吸比1∶2，调节潮气量与呼吸频率使呼气末二氧化碳分压维持在（35～45）mmHg。根据患者的临床指征调控麻醉深度，用微量泵持续静脉泵注麻醉药物维持麻醉深度，每小时泵入丙泊酚（4～8）mg/kg、阿曲库铵0.5mg/kg、瑞芬太尼9μg/kg。手术过程中维持血压波动不超过基础值的20%。手术结束，患者自主呼吸恢复、神志恢复清醒、测SpO2≥95%、举臂＞3s时可拔除气管插管，苏醒延迟者给予纳洛酮促醒。

蛛网膜下腔麻醉：蛛网膜下腔穿刺成功后，注入布比卡因混合液15 mg（0.75%布比卡因注射液2m1+10%葡萄糖注射液lml），依手术需要缓慢调节麻醉平面，一般达胸10左右水平，不超过胸6水平。术毕拔除气管插管条件同全麻组。

观察两组患者术中麻醉效果、血压变化情况、失血量、术后并发症等。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件进行数据处理，所有计量数据描述均采用（±s）表示，采用两组样本均数比较的t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

①所有患者术中麻醉效果满意，未发生躁动不适，未使用辅助镇静药物，两组间麻醉效果差异无统计学意义（P＞0.05）；②术中A组于麻醉诱导时有15例患者出现了低血压，其中3例血压下降超过了基础值的30%，立刻给予静脉补液和小剂量麻黄碱8～10mg静脉滴注，患者血压回升；B组有6例患者术中出现了低血压，但无严重低血压情况出现，两组差异有统计学意义（P＜0.05）；所有低血压和心动过缓患者经补液或药物治疗后迅速恢复正常，无持续性低血压和心动过缓发生。③两组患者术中失血量分别为A组（497.5±77.9）mL和B组（457.4±101.6）mL，差异无统计学意义（P＞0.05）。④术后A组有3例、B组有2例患者在拔管时出现了应激性的血压增高，给予乌拉地尔处理后好转，两组患者均未发生严重的并发症。

3 讨 论

关节置换手术主要应用于下肢的髋关节和膝关节置换，此类手术创伤大、失血多，且接受手术的多数为老年患者。老年患者一方面由于身体各组织器官生理功能减退，另一方面常常伴有不同程度的心脑血管、糖尿病、肺气肿等疾患，对麻醉和手术的耐受能力下降，因而麻醉和手术的风险普遍高于年轻人[1]。施行该类手术前，麻醉医师应详细了解患者的全身情况，对麻醉及手术耐受性做出正确评价，合理制定麻醉方案，选择合适的麻醉方法，以提高麻醉和手术的安全性。关节置换术多数情况下为择期手术，因此，对于合并有其他疾病的患者，术前应积极治疗，使并存疾病得到良好的控制也有助于提高手术的安全性。如对合并有高血压的患者进行抗高血压治疗，口服抗高血压药物持续到手术当日的早晨；对合并心肌梗死的患者，应尽量在心肌梗死恢复6个月后施行手术，以减少心脏意外；风湿性关节炎患者常常有激素治疗史，围手术期应给予患者足量激素作为替代治疗等。

本研究选择了全身麻醉和蛛网膜下腔麻醉两种麻醉方法。对于关节置换手术尤其是老年患者选择何种麻醉方式目前临床上尚无定论，以往认为蛛网膜下腔麻醉会产生持续而严重的低血压，不适用于老年手术患者。但近些年来随着一些毒性低、具有动静分离特点的新型麻醉药的问世，蛛网膜下腔麻醉越来越多的应用于老年人髋关节置换术[2-4]，且收到了良好的效果。对于老年尤其是合并有其他疾病的患者，选择简单的麻醉方法能够减少并发症的发生。老年患者因其神经系统退行性变，脑脊液压力降低，容量减少，只需少量的局麻药即可获得满意的麻醉效果。采用蛛网膜下腔麻醉，因穿刺部位低，穿刺针径细，对组织损伤小，平面易控制，一次性给药即可完成手术，避免了硬膜外置管损伤脊髓、脊神经根和脊膜。另有研究表明蛛网膜下腔麻醉可以有效抑制创伤性刺激向中枢传导，减少了手术带来的应激性反应。应用蛛网膜下腔麻醉还可使感觉阻滞平面局限，避免了因麻醉平面扩散而引起的呼吸、循环抑制以及血压的波动，降低了不良反应的发生，故选用蛛网膜下腔麻醉施行下肢关节置换术是一种较好的方法。

而全身麻醉则具有使患者意识记忆短暂丧失，便于进行呼吸和循环管理等特点，能够减轻手术给患者带来的精神创伤。但是，本文观察发现应用全身麻醉术中低血压出现机率高于蛛网膜下腔麻醉，尤其易发生于麻醉诱导期及诱导后手术开始前。及时给予补液和小剂量麻黄碱静脉滴注能纠正低血压，防止不良反应发生。全身麻醉和蛛网膜下腔麻醉术中失血量无明显差异，术后两组患者均无明显并发症发生。

综上所述，使用全身麻醉和蛛网膜下腔阻滞麻醉施行关节置换手术均能收到良好的效果，但蛛网膜下腔麻醉在防止术中低血压的发生上效果优于全身麻醉。

[1] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2004:1451.

[2] 赵建玲,张胜利.不同比重的布比卡因在老年人髋部手术中的应用[J].中国医药导报,2008,5(36):40-41.

[3] 周学兰,刘海瑞,王琛.蛛网膜下腔与硬膜外阻滞在老年人髋关节置换术中的应用[J].苏州大学学报:医学版,2008,28(4):660-661.

[4] Casati A,Aldegheri G,Vinciguerra E,et al.Randomized comparison between sevoflurane anaesthesia and unilateral spinal anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery[J].Eur J Anaest hesiol,2003,20(8):640-646.