袁占盈治痹大法——杂合以治

刘建平

(河南中医学院第三附属医院，郑州 450008)

袁占盈治痹大法
——杂合以治

刘建平

(河南中医学院第三附属医院，郑州 450008)

杂合以治;痹证;袁占盈

袁占盈教授为河南中医学院教授，博士生导师，全国第四批名老中医学术继承指导老师。袁老师从事中医教育与临床近五十年，擅长内科杂病的治疗，在内科杂病的治疗方面积累了丰富的经验，尤其对于痹证的诊疗见解独到，疗效确切，提出“扶正与祛邪兼施，温通与清润并用”的杂合以治大法。笔者有幸成为其学术继承人，受益颇丰，现将其“杂合以治”的治痹大法介绍如下:

1 痹证病机—“虚含气血阴阳，邪兼外感内生”

痹证是由于风、寒、湿、热等邪气痹阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大变形等症状的一种疾病。其病因病机复杂多变，常呈发作与缓解交替的慢性经过，病程较长。历代医家认为痹证的病因为外感风、寒、湿、热等六淫之邪，乘人体正气亏虚之时侵犯关节经络。内因为正气亏虚，外因为风、寒、湿、热等外邪，内外因同时作用方能成痹。故《素问·评热病论》指出“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，又指出“不与风寒湿气合，故不为痹”。正气亏虚是痹证发生的内因，是本，风、寒、湿邪是痹证发生的外因，是标。张仲景《伤寒论》、《金匮要略》从湿病、历节论治，认为其病机为风、寒、湿、热之邪侵袭人体肌表、经络和关节，乘机体阳气阴液亏虚，致经络痹阻而成，补充了《内径》对于痹证病因、病机论述的不足。金元四大家之朱丹溪认为痹证病因病机为血虚有热基础上复感外邪所致，并在此基础上提出“痛风”病名，《格致余论·痛风》称痛风系“恶血入经络证，血受湿热，久必凝浊，所下未尽，留滞隧道，所以作痛”。说明痹证病因除外感六淫外，还有湿痰瘀血流注。清·王清任《医林改错》也提出“瘀血致痹”的观点。老师熟读典籍，博采众家之长，并结合自己多年的临证经验，概括痹证的病因病机为正虚邪痹，正虚为本，邪痹为标。正虚包括气虚、血虚、阴虚、阳虚，因个人体质不同，或以气虚为主，或以血虚为主，或偏于阴虚，或偏于阳虚，或气血两亏，或阴阳俱损，或气血阴阳俱不足，临证不可不察。邪痹应责之外感风寒湿热等六淫，同时兼有内生之湿痰瘀血，内生之邪或因正虚而生，或因外邪痹阻而致，其痰湿瘀血既为痹证发生发展的病理产物亦是痹证之因参与了痹证的发生发展。老师称致痹之虚、邪为“虚含气血阴阳，邪兼外感内生”。

由上可知，作为痹证病因之“本虚”包含气、血、阴、阳，依病体不同，虚有兼夹、偏甚。作为痹证病因之“邪实”有外感六淫及内生湿痰瘀血，六淫兼风寒湿热，并常为二淫或二淫以上杂至;随感邪之久暂，内外邪各有偏甚，风寒湿郁久可热化、病久阳伤可寒化、可伤阴血。因此痹证的病因病机非常复杂，虚实夹杂，诸虚兼有，诸邪兼见，寒热错杂。根据“审因论治”的原则，提示痹证的治疗需用扶正与祛邪，祛风、散寒、除湿与清热等多种治法结合起来。清·李士材在《医宗必读·痹》中说:“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂;治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂;治着痹者，利湿为主，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂。”老师在此基础上提出“扶正与祛邪兼施，温通与清润并用”的杂合以治大法。关于杂合以治的论述，首见于《素问·异法方宜论》:“圣人杂合以治，各得其所宜……得病之情，知治之大体也。”彼之“杂合”指针刺与药熨等多种治疗方法的结合，师之“杂合”指药物不同功效的联合应用。其中包括扶正与祛邪、温通与清润等不同治法的兼顾。

2 “杂合以治”—扶正与祛邪兼施，温通清润并用

2．1 扶正与祛邪兼施

老师认为，在痹证的发生发展过程中，正虚与邪痹始终并存。在痹证早期，邪痹的矛盾较为突出，治疗以祛邪为主，兼顾扶正;随着病情进展邪气稽留机体，进一步耗伤气血阴阳，正虚的表现日渐明显，故病机或见正虚为主，邪痹为辅，或正虚与邪痹并重。治疗或以扶正为主，兼顾祛邪，或扶正与祛邪并重。另外，在痹证早期，所痹之邪以风寒湿热等六淫外邪为主，内生之湿痰瘀血为辅，到痹证中晚期，外邪之势渐弱，风寒湿热留滞日久，气血运行不畅，凝涩不通，进一步加重湿痰瘀血之势，病邪以内邪为主，外邪为辅。故在痹证早期所祛之邪以外邪为主，内邪为辅，在痹证中晚期所祛之邪以内邪为主，外邪为辅。总之，老师在痹证的整个治疗过程中，始终祛邪与扶正相伴，或祛邪为主，兼顾扶正，或扶正为主，兼顾祛邪，或祛邪与扶正并重，只是于痹证早期所祛之邪以六淫外邪为主，痹证中晚期所祛之邪以内生之湿痰瘀血为主。老师在临证遣方用药时每每人参、黄芪等补气药与桂枝、防风等祛风药同见;当归、白芍等养血药与全蝎、蜈蚣、南星等逐瘀祛痰药并用;川断、杜仲等温补肾阳药与萆薢、桑枝等除湿通络药兼施，只是随正邪消长，扶正与祛邪有所偏重。

病案举例

案1:郑某某，女，40岁，2010年 12月 27日初诊。主诉:腰髋痛10年余，加重并手指关节痛半月。10年余来以“风湿病”为诊断，间断服镇痛剂。半月前疑受凉后腰髋痛加重，并手指关节疼痛、晨僵，晨起面肿。诊见腰酸，腰髋及手指关节怕风，不红不肿，舌质淡红，舌苔白，脉细。查血沉76mm/h，类风湿因子阴性。中医诊断:痹证(肾阳虚型兼风湿痹阻)。老师以温阳补肾，祛风除湿，通络止痛为法;方用:熟地 30g，杜仲 25g，川断 25g，川牛膝 30g，补骨脂 15g，巴戟天 15g，肉苁蓉 30g，土元 15g，狗脊30g，香附 30g，仙灵脾 15g，海风藤 30g，青风藤 30g，雷公藤15g。水煎服，每日1剂。服15剂腰髋及手指关节已基本不痛，晨僵消失，查血沉22mm/h。上方去青风藤、海风藤，雷公藤减量为10g，加白芍15g，麦冬15g，继服15剂善后。

体会:本例患者为久痹，痛以腰髋为主，并腰酸，符合肾阳亏虚;目前伴手指关节痛，晨僵，怕风，血沉快，认为风、湿外邪存在。四诊合参，认为该证病机以正虚为主，外邪痹阻为辅，故治疗以温补肾阳为主，兼祛风除湿，通络止痛，方中重用熟地、杜仲、川断、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、狗脊补肾阳，兼以海风藤、雷公藤、青风藤祛风除湿，佐香附、土元、牛膝行气活血、通络止痛。全方配伍，扶正为主，兼顾祛邪，共奏扶正而不留邪，祛邪而不伤正之效。复诊时，外邪基本已祛，加白芍、麦冬以防温热药物耗伤阴血之弊。

2．2 温通与清润并用

本句意为祛风、散寒、除湿、清热等祛邪方法联合运用，主要指寒热并用，并辛散有度，顾护阴液。其理论依据:首先，致痹之邪并非单一，为六淫之二邪甚至三邪杂至，并兼内生之湿痰瘀血;寒邪郁久可化热，内生之湿痰郁久可化热生火、酿毒;辛散温燥类药物伤阴化热，或蕴邪化热。故痹证之感于寒者也可兼热。老师主张，治疗风湿痹或风寒湿痹时，在祛风除湿散寒之剂中应稍佐以清热药。其次，湿性粘滞，非温不化，要祛除与致痹关系最密切、最必不可少的湿邪，需少佐以温热药以化湿浊，且寒凉药物易凝滞经络，故老师治疗风湿热痹时，于祛风除湿清热同时常少佐桂枝、乌附、细辛等温通之品，既针对病症起治疗作用，又克服药物的弊端。再次，风、寒、湿、热等六淫及内生之湿痰瘀血痹阻经络，久则耗津损液，化燥伤阴，且祛风散寒除湿及化痰、活血通络等辛散、温热、搜剔之剂也易劫阴，彦云:疏风勿燥血，化湿不劫阴。故老师主张无论治疗何痹，均少佐以地黄、白芍等养阴之品以制其偏胜，以求相得益彰之效。如老师常用张仲景之桂枝芍药知母汤即为“温通与清润并用”治法的典范。方中用麻黄、桂枝、附子、防风等辛温燥热之品以祛风除湿、温经散寒，少佐知母、芍药清热养阴，寒热并用，辛润共施。全方温通而不伤阴，清润而不碍邪，用其“长”，防其“短”，即以主药直达病所，发挥其治病之长，佐以清润之品以防燥热伤阴之弊，故而退邪不伤正，愈病不损身，安全有效。清代名医叶天士也是寒热并用治法的代表，他每取桂枝与石膏、羚羊角同用以宣通络脉，透邪外出。如《指南医案·痹门》:“初受风寒，已从热化??。医者但执风寒湿三邪合成为痹，不晓病随时变之理，羌防葛根再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓。议用张仲景木防己汤法。”服药后“气中伏邪得宣，右肢痹痛已缓，血分留热壅著，左肢痛势未衰，足微肿，体质阴虚，仍以宣通轻剂”，而取桂枝与羚羊角同用。老师治痹选择清热药时，也多选用知母、丹皮、玄参、生地等清热而不伤阴的药物。

案2:患者赵某，女性，34岁，2009年7月14日初诊。诉全身酸痛1月，呈游走性，阴雨天尤甚，双下肢麻木，双膝微肿不红，午后全身郁胀，恶风，小便不利，舌质淡红，苔薄白，脉濡缓。实验室化验红细胞沉降率32mm/h，抗“O”、类风湿因子均阴性。中医诊断:痹证(风湿型)。治以祛风除湿，通络止痛为法。方用麻黄杏仁薏苡甘草汤合蠲痹汤加减。药用:麻黄 6g，杏仁 10g，生薏仁 30g，羌活 10g，独活10g，桂枝 6g，秦艽 10g，海风藤 15g，当归 10g，防己10g，木瓜 30g，川牛膝 15g，茯苓 15g，葛根 20g，生地20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。服7剂，身痛明显减轻，无恶风及郁胀感，双下肢麻木仍有，二便正常，舌脉同前。上方去秦艽、防己、茯苓，加白芍15g，黄芪30g。继服14剂，症状消失。

体会:本例辨证要点为全身游走性疼痛，肢肿。符合痹证之风湿型。老师治以祛风除湿，通络止痛为法。方选张仲景之麻黄杏仁薏苡甘草汤轻清宣化，解表祛湿;合程钟龄《医学心悟》中之蠲痹汤加减，方中羌、独活，桂枝，秦艽专祛肌肉、经络之风湿外邪，海风藤不仅祛风湿，且通络止痛，善治风湿流注、历节肿痛;防己、木瓜、茯苓利湿消肿以止痛;当归、川牛膝活血祛瘀止痛;葛根不仅可解肌止痛，且性凉具清热生津之功，与养阴清热的生地合用，以防大队辛燥之风药伤津生热。复诊时，外邪渐祛，气血亏虚稍显，故加白芍、黄芪益气养血，扶正以助祛邪。全方配伍，以祛风湿，通经络为主，并温通而不燥热，祛邪而不伤正，故而风湿祛，经络通而痛止。该方中麻黄、桂枝、羌活、独活等温通药物与葛根、生地等清润之品并用，体现了老师杂合以治的治痹思想。

3 体会

中医将凡具有闭阻不通表现的疾病统称为痹证，就决定了痹证具有涵盖面广大的特点，因其涉及到现代领域中代谢、免疫、遗传、肿瘤、骨科、神经、血液等多类疾病，“杂”的特质已不能避免。此类群疾病的典型特点是反复发作、缠绵难愈、致残率高，自古至今都属难治性疾病，故而古今医家对其论述颇多，争议颇多，临证时难以把握。袁老师熟读经典，结合自己数十年的治痹经验，将《内径》“杂合以治”的观点活用于痹证的治疗，提出“扶正与祛邪兼施，温通与清润并用”的治痹思想，对纷繁多样的治痹之法起到了提纲挈领的作用，使我们在对痹证的治疗中有章可循，有法可依，更加得心应手。

R255．6

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1006-3250(2011)12-1343-02

2011-05-19