小柴胡汤及其“和法”探析

要全保

(上海交通大学附属第一人民医院分院，上海 200081)

小柴胡汤是《伤寒论》的代表方剂之一，也是“和法”的代表方剂。原主治病证涉及少阳、太阳、阳明、少阴等经，既有外感又有内伤，但凡外感表里不和、邪正交争或内伤气机不利、肝脾不和、胃气不和、心胆气虚、肺失清肃、心神不宁等皆可治之，是中医最为推崇的经典方剂之一。小柴胡汤在《伤寒论》中是治疗少阳病之主方，具有和解少阳的作用，开和解之法先河。自从金元医家成无己首先提出“和解剂”、“和解法”之后，历代医家多有发挥，归结起来，小柴胡汤的“和法”是“调和、缓和、平和”之意。

1 兼邪兼病——和解调和

所谓调和就是纠正偏颇，针对多因素致病、多部位发病、寒热错杂病、虚实夹杂病等复杂情况而制定的调节纠正各方面失调偏颇的治疗法则，包括和解表里、透达膜原、祛邪扶正、调节升降、寒热并用等，体现多病兼治、多法并施、纠偏求和的精神。

小柴胡汤主治“伤寒中风少阳证，往来寒热，胸胁痞满，嘿嘿不欲食，心烦喜呕;或腹中痛，或胁下痛，或渴，或咳，或利，或悸，小便不利，口苦耳聋，脉弦;或汗后余热不解及春月时嗽，疟发寒热，妇人伤寒热入血室”。

1.1 表里不和

即外邪兼居表里两经。少阳脉循胁肋，在腹背阴阳两歧间，在表之邪欲入里为里气所拒，故寒往而热来，表里相拒，而留于歧分;故胸胁苦满，神识以拒而昏困，故嘿嘿，木受邪则妨土，故不欲食;胆为阳木而居清道，为邪所郁，火无从泄，逼炎心分，故心烦;清气郁而为浊，则成痰滞，故喜呕，呕则木火两舒，故喜之也。此则少阳定有之症，其余或之云者，以少阳在人身为游部，凡表里经络之罅，皆能随其虚而见之，不定之邪也，据症皆是太阳经中所有者，特以五六日上见，故属之少阳，半表半里兼而有之，方是小柴胡证，解表和里正是小柴胡汤调和和解之功。

1.2 邪正不和

邪将入里，正欲拒之，表现为症状往来变化，交替发作。其中往来寒热指患者自我感觉寒热交替，忽而恶风怕冷，肌肤粟起，忽而身热而烦;或心胸热而四肢寒，或上部热而下体寒，或半身寒、半身热。这种寒热交替感还包括对温度变化的高度敏感，如特别畏风、惧怕空调等。再推而广之，对湿度、气压、光照、气候、居住环境、音响、气味的变化过敏乃至心理的过敏都可以认为是往来寒热的延伸。所以，临床上可见许多病毒感染性疾病、精神神经系统疾病、免疫系统疾病、女性月经病等出现往来寒热的症状。往来寒热与体温高低不成正相关，有体温高者如感冒发热、疟疾等，也有体温正常者。“往来”也有特殊意义。盖木郁达之，风属木，风性数行善变，故其症状往来变化，休作有时。一指有节律性，或日节律，或周节律，或月节律;二指没有明显的节律，但表现为时发时止、不可琢磨，如癫痫以及一些神经精神疾病。外来的刺激均为邪，人体的反应即是正，扶助正气，提高人体的反应能力和适应能力，祛邪外出，实现自稳亦小柴胡汤和解之法。

1.3 经气不和

经气不和包括肝气不舒、胆气不和、痰气阻滞、热毒瘀阻、风湿阻络等，乃邪入经络或经气不足，虚而不行，痰瘀内生，经气受阻，形成胀满不舒或局部肿胀、结节，甚则疼痛。患者常感到胸胁苦满，有自觉胸隔间或胁肋下气的胀满闷感，也有他觉指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说有胀痛不适感(日本学者除此外，胸部胁肋部的疼痛、肿块，乃至头面身体两侧的疼痛、肿块以及耳部疾患，如女性乳房的胀痛与结块，甲状腺的肿胀、耳疾等，也可归属于此)。由于在情绪低落时可以出现胸闷叹气、腹胀、食欲乃至性欲下降等，即所谓的“嘿嘿不欲饮食”。所以一些神经症、忧郁症等精神神经性疾病也与胸胁苦满有关。由于经络通行全身，沟通内外，故经气不畅常表现症状多样，主诉繁杂，是涉及多部位、多脏器失调的一类疾病。调畅经气、解除郁滞是小柴胡汤和法作用的又一体现。

《景岳全书·新方八阵·新方八略》有“和略”并指出:“和方之制，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之;兼滞者，行而和之;兼寒者，温而和之;兼热者，凉而和之，为义广矣。亦犹土兼四气，其于补泻温凉之用无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵也。[1]”“使之和”、“和其不和”、“欲得其平”，是指把多种治法合在一起应用以治疗复杂疾病的方法，即兼治多病，是“和解”之意的扩展。清代医家程钟龄《医学心悟·医门八法·论和法》曰:“伤寒在表者，可汗;在里者，可下;其在半表半里者，惟有和之一法焉。张仲景用小柴胡汤加减是已。然有当和不和误人者，有不当和而和以误人者。有当和而和，而不知寒热之多寡，禀质之虚实，脏腑之燥湿，邪气之兼并以误人者，是不可不辨也。[2]”程氏的“和法”含义有二:一是指半表半里少阳病的治法，即小柴胡汤的“和解一法”，实指和里解表、表里两解，而不是一种单一的、具体的治法;二是指把多种治法合在一起应用以治病的方法，即所谓“有清而和者，有温而和者……和之义则一，而和之法变化无穷焉”，仍然是和解与兼治的意思。

2 病期迁延——缓和取效

所谓缓和，就是缓和取效之意。在治疗多种慢性疾病时，因邪气渐深、正气渐虚，疾病呈胶着状态，非短时间能够治愈，只能逐步进行，缓缓求功，而不能急于求成。根据轻重缓急安排先后顺序和用药量的不同，俗称“调理”，体现缓治致和的精神。

外感热病中迁延期，错失最佳治疗机会，正气已虚，邪气亦减，既不能速愈，又不会很快恶化，从而反复发作，引起全身多器官失调，如呕、下利、心悸、纳呆、口渴、小便不利、口苦、耳聋、咽痛等。

妇女经期或产后感邪，因妇女的特殊体质，正虚而邪恋，久久不愈，可往来寒热，可有多系统症状，主诉繁杂而且多变。

疟疾邪伏膜原，胶结难去，邪正交争，反复发作，寒热往来。这种情况下，攻邪难以去疾，峻补亦不能复原，急切之间难以取效，小柴胡汤具有兼顾表里、虚实、寒热的复杂情况而缓缓取效的作用。

与肝胆有关的疾病，多为气机不畅、湿热郁结为病，如黄疸、胁痛、胁下硬满、目疾、耳疾、悬饮后期等。此类疾病多缠绵不愈，当耐心调治方能见效，需要理气疏肝与祛除湿热之邪兼用，此“和法”可调畅肝胆气机，泄利肝胆湿热，是清利疏解兼顾缓治之意。

伴有精神情志改变的疾病，此亦肝气不舒、郁结日久，导致精神、情绪不振，多个脏腑功能失调，如抑郁、心悸、心烦、不寐、厌食、泄泻、呕吐等。小柴胡汤解除郁结、安神定志、健脾和胃，亦非猝然间可愈。

小柴胡汤所治疗病证包括外感热病进入少阳病阶段，正气已虚，邪亦不盛，难以速愈，也不会迅速恶化，故寒热往来;在邪正交争过程中，邪入多脏，正气受伤，对人体多个脏腑经络都造成一定影响，肝胃不和导致满、呕，肺气不和而咳，津液布散不和而渴或不渴或小便不利，肠腑不和而腹中痛或利，心神不和而心烦或心下悸等等;其次，三阳合病或少阳阳明合病的复杂情况时，也是多经受邪，正气已虚;外感病中邪入胆腑而黄疸，乃胆经素有湿热郁结，内外合邪，固结不去，合而为病;妇人经期或经后或产后外感而发热者属于正虚感邪;外感病既有表证又有大便硬结之里证、发热兼有呕吐者等为表里兼病，均是小柴胡汤的适用范围。《景岳全书·古方八阵》有“和阵”指出:“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵”[1]，张介宾的“和”意是缓治致和，即“调理”慢性病之意。

3 组方用药——性力平和

所谓平和，就是用药平和。针对正虚邪杂，非峻利攻邪或厚重大补所能解决，只能以疏利、升降、清化、运化、消散、解表、安神等法，选择药力温和、药性平和之品，且宜减少剂量、改用丸剂等和缓剂型，坚持较长期用药治疗，从而使邪去正复心安，体现平以求和的精神。

小柴胡汤原方由柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升(洗)、甘草(炙)、生姜(切)各三两，大枣12枚组成。方中并无汗、下攻邪之峻药，亦非辛温补益之药，而是综合运用多法，特别是和解表里、调和邪正、兼顾虚实、疏理气机的调理药。

柴胡药性平和，是综合调理要药。柴胡为方中主药，对于柴胡的功能，《神农本草经》明确提出其具有“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”的作用。后世虽然认定柴胡有和解少阳、升举阳气和疏肝解郁三大作用，然《本经》明言“推陈致新”，其实际意义也就是能够推动人体的新陈代谢，此功用非汗下补益所能担任，惟柴胡疏理调和才可。基于此，刘渡舟提出了柴胡治疗疾病的三大特点:第一，它能开郁畅气，疏利肝胆，通达六腑，推陈致新，调整气机的出入升降，使气机畅而不滞;第二，对木郁则能达之，火郁而能发之，使郁火散而不热;第三，独具清热退烧的特殊功能，虽清热而不寒，使热退而不虚[3]。所以，柴胡治疗疾病既适用于外感，又能治疗多种内伤杂病;既能治疗肝胆疾病，也广泛适用于它脏之恙，此亦《素问·六微旨大论》“升降出入，无器不有”，“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危“之内涵所在。

小柴胡汤证既非表实亦非里实，故不可用祛邪峻剂。小柴胡汤中柴胡使半表之邪得从外宣;黄芩清火肃肺，使半里之邪得从内彻;半夏能开结痰，豁浊气以还清;人参扶正补虚，滋肺金以润木;甘草调和诸药，而更加姜、枣助少阳生发之气，使邪无内向也。从配伍来看，柴胡配黄芩，一升一降，配半夏和胃降逆;柴胡、黄芩、半夏、生姜有清热、解表、化痰等驱邪作用，人参、甘草、大枣则有补气、健脾、安神等扶正功效。成无己认为，小柴胡汤“柴胡为君，黄芩为臣，以成徹热发表之剂”，“人参、甘草为佐，以扶正气而复之……半夏为佐，以顺逆气而散邪……是以三味(人参、甘草、半夏)佐柴胡以和里……生姜、大枣为使，辅柴胡以和表。七物相合，两解之剂当矣”[4]。成无己指出，小柴胡汤证是“表邪未已，迤逦内传，既未作实”的半表半里证;表邪未解，故用柴胡、黄芩徹热发表，而不用麻黄、桂枝发汗。“既未作实”是指尚未成阳明病，但已“迤逦内传”，故用人参、甘草、半夏佐柴胡以和里，又用生姜、大枣，辅柴胡以和表，却不用大黄、芒硝、甘遂攻下。

针对病势趋缓，余邪未尽，用药应剂量减少，剂型变缓，“因时疫之大势已去，而余邪未解……或用下法而小其剂料，缓其时日;或用清法而变其汤剂，易为丸散”[5]。戴天章的“和法”，包含了根据病情轻重缓急、减少药物剂量、宽缓用药时间、改峻(汤)剂为缓(丸散)剂治病(平其亢厉)等方法。

[1]张景岳.景岳全书[M].上海:上海科学技术出版社，1959:975-976.1021.

[2]程国彭.医学心悟[M].北京:人民卫生出版社，1963:15-17.

[3]张保伟.刘渡舟教授对小柴胡汤的理解与应用探微[J].北京中医药大学学报，2002，25(4):48-50.

[4]成无己.伤寒明理论[M].北京:中国中医药出版社，2007:70-71.

[5]戴天章.广瘟疫论[M].北京:人民卫生出版社，1992:57.