通心络治疗高血压性肾损害的研究

张 颖

(北京市丰台区铁营医院内科，北京 100078)

在过去10年中，终末期肾病(ESRD)的发病率以大约每年9%的速度增长，而因高血压引起的新患者占28%[1]。高血压持续5～10年即可引起肾脏小动脉硬化，进而继发肾实质缺血性损害，致良性小动脉性肾硬化症，最后发展为肾功能不全(CRF)，逐渐进入终末期，需要维持透析或肾移植治疗。因此，注意高血压早期肾损害患者的筛查以及研发有肾脏保护作用的药物为当务之急。中医药治疗本病有潜在优势，具有疗效持久、副作用少、作用靶点广泛等优点，在临床治疗中占有重要地位。

1 资料与方法

1.1 研究对象

北京铁营医院在2009年10月至2011年1月原发性高血压病肾损害60例患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 原发性高血压病的诊断标准 高血压病诊断标准依据中华人民共和国卫生部、卫生部心血管病防治研究中心、中国高血压联盟发布的《中国高血压防治指南》(2005年修订版)[2]。

1.2.2 高血压病早期肾功能损害诊断标准研究表明，尿β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白尿(mAIB)、尿 N-乙酰-β-氨基葡萄糖甘酶(NAG)是高血压病早期肾损害的敏感诊断及治疗指标，且联合检测能提高检测阳性率[3-6]。本研究以上述指标联合检测作为评价高血压病早期肾损害标准，超出正常值上限视为存在高血压病早期肾损害。

1.3 排除标准

①原发性高血压病属3级的患者;②各种继发性高血压患者;③糖尿病肾病患者;④合并心力衰竭、严重心律失常、急性脑血管病、急性心肌梗死患者;⑤肝肾功能严重障碍及造血系统等严重原发性疾病、精神病患者;⑥治疗前不能停用其他降压药1周以上者。

1.4 治疗方法

入选前均先停降压药物1周或至少5个半衰期，试验期间不得使用其他的降压药物以及可能对肾脏起保护作用的药物。将入选病例随机分为治疗组和对照组各30例。试验组使用通心络3粒tid和代文(缬沙坦)160mg qd;对照组使用缬沙坦160mg qd，8周为1个疗程。

治疗1周后降压疗效不满意者，加服氢氯塞嗪12.5mg qd，有效者观察至结束。2周后无效者，加服β受体阻滞剂倍他乐克25mg bid，血压达标观察至结束;若在用药期间血压未能有效控制，出现SBP≥180mmHg或者 DBP≥110mmHg的情况，可按西医常规治疗处理，出现在试验开始2周内作为剔除病例，2周以后的作为无效病例。

1.5 观察项目及方法

观察并记录治疗前 3d及给药后第 7、14、28、42、56天血压和心率。治疗前1d均测定尿 NAG、β2-MG、mAlb、24h尿蛋白定量、血 β2-MG 以及血肌酐。8周后用同样时间及方法测上述指标。根据公式，测算出肌酐清除率。治疗前后进行血、尿常规、肝功能、心电图等安全性指标检测。

1.6 降压达标率判断

以治疗2、4和8周末的坐位SBP和DBP为准。血压＜140/90mmHg，SBP与 DBP均应低于上述数值，视为达标。

1.7 中止试验标准

①试验未结束而出现过敏反应或严重不良反应者;超过2/3疗程者应统计疗效;②试验期间病人病情持续恶化并有可能发生危险事件者;③患者在试验期间不愿继续试验者，

1.8 统计学方法

所有临床资料数据由SPSS 13.0建立数据库编辑与统计分析。根据观测指标和数据的不同，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。

2 结果

2.1 2组患者一般情况比较

2组患者在性别、年龄、高血压病史、高血压分级、高血压危险度分层方面经统计学分析，2组无显著性差异，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后血压变化

2组患者 SBP、DBP治疗后均比治疗前有所下降(P＜0.05)，且有统计学意义。但2组血压之间没有统计意义差异，说明两者降压疗效相同。

表1 2组患者治疗前后血压的变化

2.3 2组患者对早期肾损害指标的影响

2组患者治疗前后早期肾损害的3项指标T检验显示，尿早期肾损害的3项指标均有所好转(P＜0.01)，统计学上有非常显著性意义。治疗组与对照组比较，治疗组效果明显好于对照组(P＜0.01)，且同样具有非常显著性意义，说明治疗组和对照组均可以治疗高血压早期肾损害，治疗组比对照组更有效。

表3 2组患者治疗前后早期肾损害指标的比较

2.4 2组患者对其他肾功能指标的影响

2组患者治疗前后的其他肾功能指标T检验显示，24h尿蛋白定量、血 β2-MG均有所下降，具有统计学意义(P＜0.01);24h尿蛋白定量、CCr治疗组较对照组疗效好，具有统计学意义(P＜0.05);血β2-MG治疗组和对照组疗效相同，可能与经过治疗以后均在正常值范围内有关。

表4 2组患者其他肾功能指标的影响

3 讨论

在高血压患者已有肾功能损害的较早期阶段，肾脏一般没有明显的结构和功能改变，几乎没有或极少有临床症状和体征。尿素氮和肌酐在早期不能反映肾小球的滤过功能，用常规的检测方法难以较早判断肾脏损害情况。由于原发性高血压病进程中肾小管、肾小球受到不同程度的损害，尿微量蛋白的检测可作为早期诊断的敏感指标[7]。尿微量蛋白包括尿微量白蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、尿视黄醇结合蛋白(RBP)、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶(NAG)等。缬沙坦属于口服的血管紧张素II受体拮抗剂，它对 AT1有高度选择性，对肾脏的保护作用在于阻断肾脏 RAS、改善肾内环境、扩张出球小动脉、降低肾小球囊内压，从而阻断高血压导致肾动脉硬化的发展，使肾小球毛细血管本身压力降低，肾小球基底膜恢复正常通透性。

通心络根据中医络病理论研制，含全蝎、水蛭、蜈蚣、土鳖虫、蝉蜕、冰片、人参，具有降脂、抗凝、抗血小板生成和聚集、增强纤溶活性作用，同时还具有改善内皮功能、扩张血管等功能。临床药理研究表明，人参对大鼠肾损害的保护作用可能与增强肾小管管腔的内皮反应性和脂质过氧化作用有关[8]。水蛭能阻止纤维蛋白原凝固和凝血酶催化的进一步血凝反应[9]，还可以提高血浆白蛋白，降低血脂，减少肾炎患者血纤维蛋白原、血小板聚集率和尿NAG酶，缓解凝血系统参与的肾脏局部炎症反应对肾组织的损伤作用，同时抑制肾炎发展和减少蛋白尿[10]。本研究结果显示，2组治疗后与治疗前相比，尿早期肾损害 3项指标包括尿 mAlb、β2-MG、NAG以及24h尿蛋定量、血 β2-MG均有显著下降(P＜0.01)，治疗组的各项指标与对照组相比下降更明显(P＜0.01)，肌酐清除率有所回升，治疗组与对照组相比上升更加明显，说明西药缬沙坦正如大量试验已证明的那样具有肾脏保护的作用。而治疗组疗效优于对照组，说明通心络具有良好的改善高血压肾损害的作用，对高血压病肾损害疗效确切。

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